解決醫(yī)療糾紛亟需第三方機制

劉曉燕

一、從一起醫(yī)鬧事件談起

2008年10月18日晚,重慶開縣中醫(yī)院內(nèi)科有一位被毒蜂蜇傷的患者死亡。當(dāng)晚死者家屬要求賠償無果,于次日凌晨糾集一伙人打砸醫(yī)院,辱罵醫(yī)務(wù)人員,毀壞病房設(shè)施,并將靈堂設(shè)在中醫(yī)院大門口,封堵醫(yī)院大門,擺放花圈,撒滿紙錢,同時有樂隊奏哀樂,引來眾多的群眾圍觀,以至于就診的病人無法出入,醫(yī)院無法進(jìn)行正常的救護(hù)工作,這種狀況一直持續(xù)到20日凌晨。社會上各種傳言四起,莫衷一是,影響極大。

而更令人感到詫異的是,這并不是一起偶然事件。近年來,像這樣非法、暴力的醫(yī)鬧事件,在全國各地各級醫(yī)院頻繁上演,已成為一種見怪不怪的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,2002年全國發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)鬧事件5093起,打傷醫(yī)務(wù)人員2604人,造成醫(yī)院財產(chǎn)損失6709萬元;而到2006年全國發(fā)生的嚴(yán)重醫(yī)鬧事件已高達(dá)9831起,打傷醫(yī)務(wù)人員5519人,造成醫(yī)院財產(chǎn)損失超過2億多元。

顯而易見,醫(yī)鬧的出現(xiàn)不僅進(jìn)一步激化了醫(yī)患矛盾,造成了重大財產(chǎn)損失及人員傷亡,而且嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。因此,面對日益增多的醫(yī)療糾紛和愈演愈烈的醫(yī)鬧事件,我們必須深思以下問題:患方為什么放棄現(xiàn)有法律途徑,而選擇雇請醫(yī)鬧的非法律途徑解決糾紛?現(xiàn)有解決醫(yī)療糾紛的法律途徑到底有何根本缺陷?如何構(gòu)建一種被醫(yī)患雙方認(rèn)可的新型機制,使醫(yī)療糾紛的處理回歸法律途徑?這就是本文所要探討的問題。

二、現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機制的根本缺陷

2002年4月,國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》,該《條例》為醫(yī)療糾紛的解決設(shè)定了三種可供選擇的法律途徑:自行和解、行政調(diào)解和訴訟。這三種途徑對于妥善解決醫(yī)療糾紛,保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益起到了一定的作用,但在實踐過程中,卻均出現(xiàn)了嚴(yán)重缺陷,越來越得不到患方的認(rèn)同。具體分析如下:

(一)自行和解機制的弊端

醫(yī)患雙方平等協(xié)商、自行和解解決糾紛雖然程序簡單方便,但因雙方實力懸殊,地位不平等,信息不對稱,公平性較難把握,由于絕大多數(shù)患方醫(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏,經(jīng)濟實力不足,難以與醫(yī)方進(jìn)行平等談判協(xié)商,即使最終達(dá)成和解協(xié)議,也總懷疑自己是在事實不清、責(zé)任不明的情況下接受了不平等的和解協(xié)議;另外,和解協(xié)議本身不具有強制力,事后容易反悔,拿著協(xié)議書告狀的現(xiàn)象常有發(fā)生。

(二)行政調(diào)解機制的弊端

由衛(wèi)生行政部門作為第三方介入調(diào)解醫(yī)療糾紛,在一定程度上能夠避免由自行和解所產(chǎn)生的某些弊端,但由于此種途徑存在著一個致命的缺陷,而越發(fā)得不到患方認(rèn)可。

這一致命缺陷便是衛(wèi)生行政部門作為第三方的獨立性問題。毋庸置疑,由于衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機構(gòu)的主管部門,不管是其職責(zé)、業(yè)務(wù)還是人員都與醫(yī)療機構(gòu)之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系,正如人們所說,兩者是老子和兒子的關(guān)系,衛(wèi)生行政部門不是真正獨立的第三方。因此,衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療糾紛的調(diào)解中能否一貫保持中立性,能否客觀、公正地處理糾紛,令人信心不足,患方由于懷疑其公正性而拒絕調(diào)解。由此導(dǎo)致本應(yīng)發(fā)揮較大作用的行政調(diào)解機制形同虛設(shè)。

(三)訴訟機制的弊端

盡管訴訟最能體現(xiàn)公平正義,并且在程序和執(zhí)行方面具有公權(quán)力保障等的優(yōu)點,但訴訟過程中產(chǎn)生的一系列缺陷,使大多數(shù)患方對此途徑望而生畏。

首先,在當(dāng)今法官職業(yè)化浪潮下,我們的法官隊伍基本上是由清一色的職業(yè)法律人組成,很少有人受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育。大多數(shù)法官連病歷都看不懂,更不要說對醫(yī)療過失和因果關(guān)系主持聽訟。這就不難理解,為什么法官總是傾向于在進(jìn)入實質(zhì)審理前,要將案件委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,而在鑒定結(jié)論作出后又缺乏對鑒定結(jié)論科學(xué)性、合法性的審查能力,并大多傾向于以鑒定結(jié)論為主要的定案依據(jù)。這等于在一定程度上放棄了對證據(jù)客觀性、真實性的審查職責(zé),從而導(dǎo)致審判權(quán)“旁落于”鑒定機構(gòu)。而作為鑒定機構(gòu)的醫(yī)學(xué)會,雖然是由醫(yī)療技術(shù)人員組成的學(xué)術(shù)性團體,但由于其成員均隸屬于衛(wèi)生行政系統(tǒng),這就必然導(dǎo)致醫(yī)學(xué)會帶有強烈的行政色彩,成為各大醫(yī)院醫(yī)生互相鑒定醫(yī)療事故的機構(gòu),外界常常有“暗箱操作、院院相護(hù)”的質(zhì)疑。如此不嚴(yán)密的制度設(shè)計自然很難保證鑒定結(jié)論的科學(xué)公正,進(jìn)而影響到法院判決的公正性,降低了患方對訴訟機制的信任感。

其次,訴訟程序復(fù)雜,細(xì)節(jié)繁多,成本過高。在訴訟過程中產(chǎn)生的價格不菲的訴訟費、律師費、鑒定費等費用,對于已經(jīng)花費大量醫(yī)療費用的患方,無疑是沉重的負(fù)擔(dān)。同時,由于醫(yī)療訴訟本身所具有的復(fù)雜性、專業(yè)性,導(dǎo)致其審理周期較一般民事案件要長,據(jù)統(tǒng)計,一宗醫(yī)療糾紛案件的平均訴訟期限長達(dá)兩年多,使患方飽嘗訴累之苦。

綜上分析,正是由于現(xiàn)有的三種醫(yī)療糾紛解決機制均存在嚴(yán)重的缺陷,得不到患方認(rèn)可,才最終導(dǎo)致患方拋棄現(xiàn)有法律途徑而采取暴力的、極端的非法律途徑解決糾紛,醫(yī)鬧正是在此背景下得以滋生和泛濫的。

三、引入“第三方”機制解決醫(yī)療糾紛的構(gòu)想

現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機制的種種弊端告訴我們,我國醫(yī)療糾紛的處理亟需要增加社會公信力,亟需構(gòu)建一種新型的、更為中立、更富實效的訴訟外第三方機制,這必將成為未來社會消除醫(yī)鬧、公平解決醫(yī)療糾紛的核心路徑。具體構(gòu)想如下:

(一)組建醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

作為調(diào)解醫(yī)療糾紛的第三方,必須是真正的獨立,與醫(yī)患雙方均沒有任何利害關(guān)系,這樣才能公正地調(diào)處醫(yī)療糾紛,才能得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可,也才有了安身立命之本。因此,我們建議在省、市、縣三級建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱醫(yī)調(diào)委),專司此職。

1.醫(yī)調(diào)委的構(gòu)成

醫(yī)調(diào)委屬群眾性自治組織,歸各地方司法行政部門管理,與衛(wèi)生行政部門沒有隸屬關(guān)系,這就從制度層面解決了第三方調(diào)解機構(gòu)與醫(yī)方有牽連、易受衛(wèi)生部門干預(yù)的瓶頸問題。

由于醫(yī)療糾紛具有極強的專業(yè)性,第三方機構(gòu)至少應(yīng)兼有醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩方面的專業(yè)人才,才能確保其獨立、高效運作。因此,建議醫(yī)調(diào)委設(shè)置若干名常設(shè)調(diào)解員并組建權(quán)威專家?guī)?。常設(shè)調(diào)解員應(yīng)由責(zé)任心強、業(yè)務(wù)精專的離退休醫(yī)學(xué)專家和法學(xué)專家擔(dān)任,并且,以上人員均應(yīng)受過系統(tǒng)的培訓(xùn)并取得人民調(diào)解員資格。此外,醫(yī)調(diào)委還要建立起由離退休專家、教授(如高級法官、資深律師、法學(xué)教授以及涉及內(nèi)、外、婦、兒、病理、醫(yī)院管理的資深主任醫(yī)師)組成的醫(yī)療專家?guī)旌头蓪＜規(guī)?。強調(diào)由離退休專家任職為的是能夠使醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員進(jìn)一步摒除利益關(guān)系,背對背獨立運作,敢說話,進(jìn)一步保證調(diào)解結(jié)果的公正性,大大避免由在職醫(yī)法專家介入構(gòu)成的對處置結(jié)果的干擾,增加患方的認(rèn)可度。

2.醫(yī)調(diào)委的運作程序

醫(yī)療糾紛發(fā)生后,醫(yī)患雙方均可向醫(yī)調(diào)委提起調(diào)解申請,醫(yī)調(diào)委接到申請后,立即派常設(shè)調(diào)解員介入,了解糾紛情況,展開調(diào)解工作。對于糾紛比較簡單、性質(zhì)比較明確、調(diào)解比較容易的案例,直接由常設(shè)調(diào)解員進(jìn)行調(diào)解即可。對于案例比較復(fù)雜、醫(yī)患分歧較大,難于定性的醫(yī)療糾紛,應(yīng)從專家?guī)熘刑暨x相關(guān)專業(yè)的權(quán)威醫(yī)學(xué)專家及法學(xué)專家組成專家鑒定組進(jìn)行案例鑒定分析,為增加調(diào)解工作的透明度,患方有權(quán)申請他們認(rèn)為有利害關(guān)系的專家回避,并有權(quán)選擇自己信任的專家參與鑒定,然后根據(jù)專家組的鑒定結(jié)果,由常設(shè)調(diào)解員提出調(diào)解意見,醫(yī)患雙方均同意后,即可正式簽署人民調(diào)解協(xié)議書,了結(jié)糾紛。

由于大多數(shù)醫(yī)療糾紛最終都是以經(jīng)濟賠償了結(jié),因此,醫(yī)調(diào)委最重要的工作,就是通過調(diào)解確定一個公平合理的賠償數(shù)額。這就要求調(diào)解人員在調(diào)解糾紛時,直接面對醫(yī)患雙方,使雙方坐下來,心平氣和地剖析講解醫(yī)方在診療中存在的問題,進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)和法律定位,特別要講解醫(yī)療事故的構(gòu)成要件,什么該賠、什么不該賠、為什么賠、該賠多少等,根據(jù)法規(guī)條例一條條給醫(yī)患雙方算“明細(xì)賬”,讓雙方均接受?？梢源_信,只要患方認(rèn)可了調(diào)解人中立的身份,必會表現(xiàn)出比平時更多的耐心和寬容心。

另外,醫(yī)調(diào)委的日常運行費用包括調(diào)解費用由政府財政補貼,醫(yī)患雙方均不必支付。

(二)逐步建立并完善醫(yī)療損害雙向保險制度

如前所述,絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是以醫(yī)方的經(jīng)濟賠償了結(jié),從而導(dǎo)致醫(yī)方需不斷支付數(shù)額巨大的醫(yī)療賠償,由于自身能力有限,所以經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)方無法承受及執(zhí)行困難的情況,嚴(yán)重影響了醫(yī)療機構(gòu)的正常工作。因此,我們主張構(gòu)建的醫(yī)療糾紛訴訟外第三方機制(醫(yī)調(diào)委調(diào)解)必須與醫(yī)療損害雙向保險制度相配合,由保險公司承擔(dān)醫(yī)療糾紛賠償,減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān),才能使第三方調(diào)解發(fā)揮最大功效。

1.完善醫(yī)療責(zé)任保險制度

醫(yī)療責(zé)任保險的被保險人是醫(yī)方,由醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員繳納保費,若其在執(zhí)業(yè)過程中因過失致使醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生,則由保險公司直接向受損害的患方賠償損失。我國自上世紀(jì)90年代末開始在部分省市先后建立了醫(yī)療責(zé)任保險制度,但實施效果卻不盡如人意。我們認(rèn)為應(yīng)著重從以下兩方面進(jìn)行完善:

第一,應(yīng)仿照“交強險”,將醫(yī)療責(zé)任保險由任意險轉(zhuǎn)化為強制險,在相關(guān)法律法規(guī)中明確規(guī)定,所有醫(yī)療機構(gòu)無論營利性還是非營利性都必須強制投保。實行強制性醫(yī)責(zé)險,可使參加保險的保戶平均風(fēng)險降低,純保費部分降低,同時由于投保人數(shù)增多,保險公司的平均不變成本下降,產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng),附加保費部分也降低,這樣既保障了醫(yī)方和患方的利益,又使保險公司的經(jīng)營進(jìn)入良性循環(huán),促進(jìn)該險種的良性發(fā)展。

第二,提高并逐步取消醫(yī)責(zé)險的最高額賠償金限額。目前,我國各保險公司關(guān)于醫(yī)責(zé)險的最高額賠償金限制在10至20萬元,過低的限額顯然不能有效轉(zhuǎn)移醫(yī)方可能面臨的巨額醫(yī)療損害賠償風(fēng)險。因為對醫(yī)方來說,小的醫(yī)療糾紛賠償自己能夠承受,而不能承受的巨額賠償,卻不能通過購買醫(yī)責(zé)險來減少損失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險,從而使醫(yī)責(zé)險的設(shè)置失去意義。我們認(rèn)為,如果實行強制性醫(yī)責(zé)險,各醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都購買醫(yī)責(zé)險,那么保險公司就有能力承擔(dān)更大的損害賠償數(shù)額,最高額賠償金限額就會相應(yīng)地提高并逐步取消。

2.建立醫(yī)療意外保險制度

醫(yī)療責(zé)任保險解決了因醫(yī)方有過錯而引發(fā)的醫(yī)療糾紛賠償問題,那么醫(yī)方無過錯,即因醫(yī)療意外而引發(fā)的醫(yī)療糾紛賠償問題如何解決則更為棘手。實踐中常根據(jù)公平原則,讓醫(yī)方賠償患方部分損失,這對醫(yī)方來說是不公平的,因為醫(yī)療行為本身具有高技術(shù)性和高風(fēng)險性,如果法律不允許一定的風(fēng)險存在,不賦予醫(yī)方一定的免責(zé)事由,只要發(fā)生了損害后果,就要承擔(dān)責(zé)任,這樣會大大增加醫(yī)方治病救人時所冒的風(fēng)險,不僅不利于醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展,更不利于整個人類的生命健康利益。但患方畢竟因此而造成了實際損害,遭受如此不幸若得不到賠償必于心不甘,定會上演種種醫(yī)鬧事件。

如何解決這一矛盾,我們認(rèn)為應(yīng)通過建立醫(yī)療意外保險制度來充分發(fā)揮保險社會化均攤不幸的優(yōu)勢。該險種的被保險人是患方,由患方在檢查治療前或手術(shù)前購買,一旦發(fā)生醫(yī)療意外,則由保險公司予以賠償,以更好地應(yīng)對風(fēng)險,緩解醫(yī)患雙方間的矛盾與沖突。