缺血性腦卒中防治的經(jīng)濟(jì)效能分析

劉　斌　劉國榮　王寶軍

[摘要]隨著腦卒中發(fā)病率的增加，腦血管疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的主要病因。腦卒中不僅帶來了身體病癥和生活壓力，更給患者及其家屬帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對(duì)近幾年國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行分析和整理，從腦血管疾病的治療和預(yù)防等方面對(duì)腦卒中的成本效益進(jìn)行了闡述。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；防治；經(jīng)濟(jì)效能

[中圖分類號(hào)]R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674—4721(2009)02(b)—004—03

在世界不同地區(qū)或不同人種中，腦卒中都是死亡和致殘的主要原因。它不僅是老年人的常見病，也是年輕人(15－40歲)的高發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，年輕人缺血性腦卒中的發(fā)生率占所有年齡組腦卒中的10.6％。腦卒中已成為我國人群的第一位“健康殺手”。WTO近來公布的全球莫尼卡方案研究結(jié)果表明，中國腦卒中的發(fā)病率為250/10萬，僅次于俄羅斯的西伯利亞地區(qū)(300/10萬)，居世界第二。700萬左右的腦卒中患者中，70％的患者正忍受著不同程度殘疾的折磨，并以每年新發(fā)病例120萬～150萬、死亡80萬～100萬的速度遞增，每年直接或間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)數(shù)百億元，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

預(yù)防和控制腦卒中是當(dāng)前衛(wèi)生工作的重要課題之一，本文主要闡述和研究腦卒中給患者及其家屬帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以尋找減輕腦卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的途徑，提高衛(wèi)生保健工作的經(jīng)濟(jì)效益。從而合理地分配和使用衛(wèi)生資源。

1衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法主要有成本效益分析、成本效果分析和成本效用分析三種。其中，成本效益分析是評(píng)價(jià)規(guī)劃公共項(xiàng)目和比較不同選擇方案的合理方法，它采用貨幣值計(jì)算效益和成本，但在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的局限性，因?yàn)樾l(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目難以用貨幣單位估計(jì)挽救的生命價(jià)值或健康改善的價(jià)值。成本效果分析和成本效用分析是成本效益分析的主要可供選擇形式，成本效果分析指用非貨幣價(jià)值評(píng)價(jià)各種健康干預(yù)的結(jié)果與成本，而成本效用分析是成本效果分析的一種特殊形式，它反映了對(duì)干預(yù)項(xiàng)目所帶來健康結(jié)果的偏好。

2腦卒中防治的經(jīng)濟(jì)效能分析

2.1腦卒中單元

腦卒中單元指在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，一個(gè)針對(duì)腦卒中患者的、具有診療規(guī)范和明確治療目標(biāo)的、多學(xué)科專業(yè)人員治療和護(hù)理的醫(yī)療綜合體。它不是一種具體的療法，而是一種針對(duì)腦卒中患者的科學(xué)管理系統(tǒng)。在目前所有缺血性腦卒中的治療中。最為有效的方法是腦卒中單元。墨爾本大學(xué)的一項(xiàng)關(guān)于腦卒中單元治療腦卒中的經(jīng)濟(jì)效能分析對(duì)395名入組的腦卒中患者進(jìn)行了調(diào)查，將患者隨機(jī)分入3個(gè)不同的治療組，包括腦卒中單元、機(jī)動(dòng)治療組和傳統(tǒng)的治療組，經(jīng)過28周的觀察分析，3組患者的平均治療費(fèi)用為腦卒中單元組15 383澳元、機(jī)動(dòng)治療組15 903澳元、傳統(tǒng)治療組11 558澳元，腦卒中單元治療和機(jī)動(dòng)治療組的費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)的治療組的費(fèi)用，但從治療結(jié)果來看，治療明顯有效的3組分別為腦卒中單元組(353％)、機(jī)動(dòng)治療組(15.8％)和傳統(tǒng)治療組(3.6％)，并發(fā)癥的發(fā)生率3組分別為5.9％、15.8％和25.0％，可見腦卒中單元治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于其他兩組，效能比較高。國內(nèi)的一些相關(guān)報(bào)道得出了與上述研究類似的結(jié)論。薛嘉等口通過對(duì)200名腦梗死患者的調(diào)查研究、采用費(fèi)用效益分析法發(fā)現(xiàn)按平均住院費(fèi)用計(jì)算的費(fèi)用效益分析，①神經(jīng)功能缺損評(píng)分：腦卒中小組較普通病房組神經(jīng)功能每減少1分，少花費(fèi)736.59元。②運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：腦卒中小組較普通病房組運(yùn)動(dòng)功能每增加1分，少花費(fèi)317.48元。③日常生活能力評(píng)分：腦卒中小組較普通病房組日常生活能力每增加1分，少花費(fèi)410.05元。腦卒中小組治療在不增加急性期平均住院日的基礎(chǔ)上，花費(fèi)同樣的費(fèi)用可以得到更好的療效。兩項(xiàng)研究雖然結(jié)論不盡相同，但是都說明了腦卒中單元治療腦卒中相對(duì)于傳統(tǒng)的治療有更好的效能比。

2.2溶栓治療

對(duì)于急性缺血性腦卒中患者來說，溶栓治療仍然是目前直接而有效的治療方法。它可以使一些閉塞的血管在短期內(nèi)再通。從安全性來看，一項(xiàng)Meta分析匯總了13項(xiàng)研究，基線NIHSS評(píng)分14分，37.1％的患者溶栓效果好，總的癥狀性出血的發(fā)生率為5.1％，死亡率為12.9％。一項(xiàng)薈萃了11個(gè)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果表明，溶栓治療并未增加死亡率(OR=1.07，95％CI=0.80～1.39)。從經(jīng)濟(jì)效能方面來看，溶栓治療在初期需要增加檢查、化驗(yàn)等必要的費(fèi)用，同保守治療相比，在急性期治療的過程中要增加患者的費(fèi)用支出。一項(xiàng)國外的研究表明，從短時(shí)期內(nèi)看，溶栓治療與保守治療相比沒有表現(xiàn)出明顯的效能比優(yōu)勢(shì)，但是從長遠(yuǎn)來看，接受溶栓治療患者的年功能改善率明顯高于保守治療的患者，在第一年里ICER(eost-effecfiveness ratio)從55 591美元降到46 243美元。由此可見，缺血性腦卒中的溶栓治療不論是從安全性上還是從經(jīng)濟(jì)效益方面都是治療缺血性腦卒中的首選方法。

2.3早期功能康復(fù)

隨著目前醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中患者的死亡率已有所下降，但是致殘率卻明顯上升?，F(xiàn)已證明，早期康復(fù)能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥及殘疾率，提高患者的生活質(zhì)量。并提高腦梗死的治愈率。國內(nèi)外有資料表明，腦卒中患者的康復(fù)介入越早，其功能恢復(fù)與整體療效就越好。早期康復(fù)可以預(yù)防和減少并發(fā)癥(關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肺部感染、尿路感染、壓痛、靜脈血栓形成等)，還可促進(jìn)腦的側(cè)支循環(huán)及病灶周圍組織或健側(cè)細(xì)胞的重建及代償，從而促進(jìn)腦的可塑性。國內(nèi)的一項(xiàng)研究將腦卒中患者分為2組，一組采用早期規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療，另一組采用普通的腦卒中治療方案，結(jié)果表明，康復(fù)組通過規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療后各項(xiàng)測(cè)評(píng)、量表每增加1分需花費(fèi)的錢比對(duì)照組少，具體為日常生活評(píng)分每增加5分少花費(fèi)243.19元；綜合功能評(píng)分每增加1分少花費(fèi)64.03元：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分每增加1分少花費(fèi)33.8元。從中可以發(fā)現(xiàn)。早期規(guī)范的康復(fù)治療是一種經(jīng)濟(jì)而有效的治療腦卒中的方法。

2.4二級(jí)預(yù)防

2.4.1抗血小板治療抗血小板聚集藥是預(yù)防和治療缺血性腦卒中的眾多藥物中研究最充分、證據(jù)最多的一類藥物。阿司匹林(ASA)是目前花費(fèi)最少、研究最廣、應(yīng)用最普遍的抗血小板聚集藥物。1994年，研究證明缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后的患者，使用ASA預(yù)防腦卒中再發(fā)(長期二級(jí)預(yù)防)肯定有效。2003年的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入9項(xiàng)關(guān)于缺血性腦卒中急性期抗血小板聚集治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證明缺血性腦卒中患者急性期使用ASA(早期二級(jí)預(yù)防)肯定有效。ASA是目前在腦卒中急性期唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的抗血小板聚集藥物。2006年發(fā)表的氯吡格雷用于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成高?；颊呒皩?duì)缺血事件的穩(wěn)定、處理和規(guī)避

試驗(yàn)(CHARISMA)結(jié)果顯示，對(duì)于心腦血管事件高?；颊?一級(jí)預(yù)防)和心腦血管疾病患者(二級(jí)預(yù)防)，單純ASA治療組療效和氯吡格雷加ASA組無顯著性差異，但氯吡格雷組出血并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于ASA組。該試驗(yàn)再次肯定了ASA是心腦血管事件一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中長期應(yīng)用的最基本的治療方案。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確立了ASA在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防及急性期治療中的地位。一項(xiàng)研究對(duì)抗血小板治療的成本效用進(jìn)行分析，毛成本核算時(shí)單獨(dú)使用阿司匹林每個(gè)生活品質(zhì)調(diào)整的生存年份成本為30英鎊，而阿司匹林合用潘生丁每個(gè)生活品質(zhì)調(diào)整的生存年份成本為1600英鎊。在進(jìn)行凈成本核算時(shí)，阿司匹林在每個(gè)生活品質(zhì)調(diào)整的生存年份可以節(jié)省900英鎊，阿司匹林和潘生丁合用每個(gè)生活品質(zhì)調(diào)整的生存年份成本約為740英鎊鎊。

2.4.2控制血壓國內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí)，高血壓和腦血管病事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的，高血壓是最重要的、獨(dú)立的腦卒中危險(xiǎn)因素，血壓越高，發(fā)生腦卒中的幾率也越大。血壓降低與腦卒中危險(xiǎn)降低呈劑量反應(yīng)相關(guān)性，每降低收縮壓10mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)可降低31％的腦卒中危險(xiǎn)。臺(tái)灣一份關(guān)于老年人血壓監(jiān)測(cè)的成本效益評(píng)估表明，經(jīng)常進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，可以預(yù)防由于高血壓并發(fā)癥帶來的不良事件的發(fā)生，每年可以節(jié)省34570～37890臺(tái)幣的醫(yī)療相關(guān)成本，還可以提升大約128天的生存期間。另外一份日本抗高血壓藥物成本效益分析表明，高血壓病及其并發(fā)癥給患者帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究以高血壓患者每天服用阿哲地平16mg及奧美沙坦20mg為例，每天的治療費(fèi)用平均為253日元，一年的費(fèi)用大約為91080日元，因高血壓按每月到醫(yī)院看病一次計(jì)算。每年需支出質(zhì)詢費(fèi)、處方費(fèi)及其他費(fèi)用大約為58 800日元，但是由于高血壓引發(fā)的腦卒中的治療費(fèi)用具體為腦梗死904 000日元、腦出血1 841 000日元、蛛網(wǎng)膜下腔出血3 799 000日元，此外還有大約每年213 000日元的腦卒中進(jìn)入慢性期的費(fèi)用。由于部分腦卒中患者喪失生活及勞動(dòng)能力。每年至少需要454 277日元的護(hù)理費(fèi)用。

2.4.3降低膽固醇血清膽固醇水平與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，而與腦卒中的關(guān)系尚不明確。積極降低膽固醇預(yù)防腦卒中再發(fā)試驗(yàn)(SPARCL)結(jié)果顯示，在人組前1-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過1次腦卒中或TIA的患者中，經(jīng)過平均4.9年的隨訪，接受阿托伐他汀的患者的主要心腦血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)降低3.5％(P=0.002)，顯著降低再發(fā)腦卒中危險(xiǎn)(RR=0.16，P=0.03)。香港的一項(xiàng)利用普伐他丁作為二級(jí)預(yù)防腦卒中的成本效益分析表明，通過服用普伐他丁降低血脂，每年可以節(jié)省用于支付由于患腦卒中而導(dǎo)致肢體殘疾的老人在醫(yī)院的治療費(fèi)用為39 861 322港幣；可以節(jié)省由于肢體殘疾而需要他人護(hù)理而支出的費(fèi)用為2 859 293港幣；如果加上其他一些潛在的節(jié)約成本，每年可以減少腦卒中的預(yù)防支出約46 704 975港幣。

2.4.4治療、控制糖尿病糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度大約是非糖尿病患者的2-3倍，糖尿病患者腦卒中的發(fā)病時(shí)間較非糖尿病患者要早10年，其中以2型糖尿病為主。大約40％患有糖尿病的腦卒中患者需要康復(fù)治療或進(jìn)展成為慢性病程，另外有13％患有糖尿病的腦卒中患者需要接受家庭護(hù)理。美國另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，2000～2001年，美國密西根州2型糖尿病患者如果沒有其他合并癥，每年因治療糖尿病的花費(fèi)的基數(shù)是1684美元，但是如果合并腦血管病。那么他一年的醫(yī)療支出將是基數(shù)的1.3倍。可見糖尿病患者不但要支付本身治療糖尿病的費(fèi)用，如果合并嚴(yán)重的合并癥而導(dǎo)致身體功能受限，將會(huì)給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)還將以降低生活質(zhì)量為代價(jià)。預(yù)防和控制糖尿病將明顯減少其對(duì)全身多臟器的損害，并減少腦血管疾病的發(fā)生，降低患者醫(yī)療支出，以改善患者的生活質(zhì)量。

此外，吸煙和飲酒也是腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。吸煙是腦卒中發(fā)病的一項(xiàng)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，大約18％的腦卒中事件由大量吸煙導(dǎo)致；有充分的證據(jù)顯示，慢性酒精中毒和酗酒是所有腦卒中亞型的危險(xiǎn)因素。有嗜酒習(xí)慣的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)戒酒或減少飲酒量。

綜上所述，腦卒中已經(jīng)成為威脅人類健康的主要原因，同時(shí)也給患者的家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外很多專家學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注腦卒中治療及預(yù)防的經(jīng)濟(jì)學(xué)效能問題。本文通過對(duì)近年來國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)的進(jìn)行分析整理，從腦卒中治療及預(yù)防的幾個(gè)方面闡述了治療和防止腦卒中的重要性意義和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，從而為合理配置有限的醫(yī)療資源提供參考。