髖臼骨折的手術(shù)治療

江 源 高永輝 楊 軍

[摘要]目的：探討髖臼骨折手術(shù)治療方法。方法：回顧2001年1月～2008年12月采用手術(shù)內(nèi)固定治療髖臼骨折15例，手術(shù)進行骨折復(fù)位，以骨盆重建鋼板和AO螺釘進行固定。結(jié)果：所有患者得到隨訪，平均1.6年，關(guān)節(jié)功能評定按美國骨科學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例，良3例，可5例，優(yōu)良率為85％。無切口及深部感染，無內(nèi)固定物折斷。結(jié)論：正確選擇手術(shù)時機，正確分析骨折類型，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定植入和早期功能鍛煉，可取得良好的療效。

[關(guān)鍵詞]髖臼骨折；復(fù)位；內(nèi)固定；手術(shù)治療

[中圖分類號]R683.42

[文獻標(biāo)識碼]C

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-143-02

髖臼骨折多為高能量的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常累及關(guān)節(jié)面，移位形式復(fù)雜、合并傷多，但髖關(guān)節(jié)解剖位置特殊，呈三維復(fù)雜關(guān)系，使髖臼骨折的診斷和治療較為困難。對移位的髖臼骨折保守治療無法恢復(fù)股骨頭與髖臼的匹配關(guān)系，往往未能得到良好復(fù)位和良好的晚期關(guān)節(jié)功能。近10余年來隨著對髖臼骨折認識的提高、內(nèi)固定技術(shù)和材料的改進、以及影像學(xué)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者主張對髖臼骨折進行手術(shù)治療。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組15例，男13例，女2例，平均年齡40歲。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷2例，均為新鮮骨折，合并股骨頭后脫位3例。中心脫位4例，合并多臟器損傷3例。入院后常規(guī)攝骨盆前后位X片、CT檢查及三維重建，骨折按Letoumel分類：后壁骨折5例，后柱+后壁骨折3例，后柱骨折2例，前柱骨折2例，橫行+后壁骨折3例。

1.2治療方法

手術(shù)前牽引3～10d。采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取側(cè)臥位。根據(jù)病情可選擇Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路及髂股人路，復(fù)位后選擇拉力螺釘、重建鋼板等固定。術(shù)后負壓引流48 h，術(shù)后2 d行CPM髖關(guān)節(jié)鍛煉，10周后下地負重行走。

2結(jié)果

本組15例均獲得隨訪，平均1.6年，無手術(shù)區(qū)域感染，無下肢深靜脈血栓形成。無內(nèi)固定物斷裂，無股骨頭無菌性壞死。療效評定按美國骨科學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍大于正常的75％，X線無明顯骨關(guān)節(jié)炎性改變或輕度關(guān)節(jié)間隙變窄及硬化。骨折對合相差小于3 mm；良：輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍大于正常的50％，X線可見關(guān)節(jié)面硬化，間隙狹窄，有骨贅形成，骨折對合相差小于5mm；可：中度疼痛和輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍小于正常的50％，X線有明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成；差：明顯疼痛，明顯跛行，髖關(guān)節(jié)僵硬，X線示明顯的骨關(guān)節(jié)炎改變或髖關(guān)節(jié)畸形。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)7例，良3例，可5例，總優(yōu)良率為85％。

3討論

3.1髖臼骨折的檢查

髖臼骨折多為高能量損傷，如高空墜落等，以交通事故為最多，往往傷情復(fù)雜，合并或多發(fā)傷多。Letournel分類方法幾乎包括了所有類型的髖臼骨折。對于評價髖臼的損傷程度、髖關(guān)節(jié)功能、預(yù)后及比較各種治療方式的效果都有重要的意義。髖臼骨折的分類必須有良好的髖臼影像學(xué)，但是傷后由于疼痛、合并傷，患者常常不能配合擺體位，同時局部軟組織腫脹、腸腔氣體積聚等原因使拍片常不滿意。給臨床診療帶來諸多困難。因此，CT掃描及三維重建可作為術(shù)前常規(guī)檢查，CT掃描能夠顯示平片難以發(fā)現(xiàn)的骨折線和小骨折片。能夠精確了解骨折線走行、關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨片及邊緣骨折。骨折移位的程度和后壁骨塊的大小。另外CT三維重建可直觀展現(xiàn)骨盆和髖臼完整、立體的圖像。還可以從各個不同的方向和角度去觀察，使髖臼骨折的分類和診斷出現(xiàn)了一個新的飛躍。平片、CT檢查，兩者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率，為手術(shù)方法和入路提供重要依據(jù)。

3.2手術(shù)時機的選擇

髖臼骨折患者病情復(fù)雜，應(yīng)先積極治療復(fù)合損傷，待生命體征穩(wěn)定，身體條件許可情況下，有計劃治療髖臼骨折。髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髖臼的負重區(qū)要達到良好復(fù)位。髖臼骨折的最佳手術(shù)時機為傷后4～7d。髖臼骨折的手術(shù)效果與手術(shù)時間存在著密切關(guān)系。傷后2～3周后，骨痂形成，骨折界面將消失，骨折呈畸形愈合。軟組織攣縮和瘢痕組織形成，將使手術(shù)復(fù)位及固定難度加大。從而影響療效。

3.3手術(shù)適應(yīng)證

除低位前柱或后柱骨折，移位小于2mm的髖臼骨折和髖臼后緣小骨折外都應(yīng)積極手術(shù)治療。

3.4髖臼骨折手術(shù)入路選擇

髖臼解剖復(fù)雜，位置深在，一個手術(shù)入路尚不能滿足各類骨折的顯露。髂腹股溝入路治療累及雙柱復(fù)雜髖臼骨折功能恢復(fù)快，幾乎無異位骨化。應(yīng)用此人路時要詳細了解骨折的情況，尤其在雙柱骨折和前壁合并后半橫形骨折時，復(fù)位前應(yīng)盡量取除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片。若后柱骨折嚴(yán)重，應(yīng)附加后入路。Koche-Langenbeck入路主要用于后壁后柱、橫形(主要以向后移位為主)、“T”型(主要以向后移位為主)、部分雙柱骨折。

3.5內(nèi)固定的選擇

骨折固定多采用重建鋼板。鋼板為弧形具多孔可用多枚螺釘固定，固定牢靠，預(yù)彎后可以與骨折部貼合。材質(zhì)以鈦合金為好，這種材質(zhì)韌性好，易于塑形，與不銹鋼相比。其彈性模量與骨組織更接近，抗疲勞能力強，對骨組織的愈合影響更小；其組織生物相容性更佳，降低了感染機會；術(shù)后不影響MRI和CT檢查，無偽影、圖像清晰；鈦合金植入物可以長期留存體內(nèi)不必二次手術(shù)取出。

3.6并發(fā)癥的防治

選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路：手術(shù)時減少對骨膜的損傷和軟組織的剝離；反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，術(shù)后進行引流；術(shù)后常規(guī)服用吲哚美辛抑制異位骨化的發(fā)生；股骨頭壞死。在髖臼骨折合并股骨頭脫位的病例中更常見，因而必須及時復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位，縮短股骨頭缺血時間。減少股骨頭壞死的發(fā)生?？傊?，手術(shù)是髖臼骨折治療的最直接方法，掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前全面計劃，選擇最佳入路，術(shù)中良好復(fù)位，堅強有效固定及早期功能鍛煉是手術(shù)成功的保證。

專家提醒：七類患者需盡早用抗流感病毒藥物

本刊訊根據(jù)國際、國內(nèi)甲型HINl流感重癥和死亡病例分析，天津市衛(wèi)生部門有關(guān)專家提醒，符合以下情況的流感患者，在就診時要主動向醫(yī)務(wù)人員提出使用抗病毒藥物的要求。

這7類流感患者是：持續(xù)高熱，體溫超過39℃的患者；妊娠期婦女；肥胖者，特別是青壯年肥胖者；伴有憋氣、胸痛、痰中帶血等呼吸道癥狀者；胸片有肺部炎癥表現(xiàn)者；嚴(yán)重腹瀉、嘔吐者；有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)或19歲以下長期服用阿司匹林者。

據(jù)了解，為了確保此類藥品供應(yīng)，天津市衛(wèi)生部門已為包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的以上醫(yī)療機構(gòu)儲備了抗流感病毒藥物，以保證需要服藥的患者能夠得到及時治療。

專家同時提醒，抗流感病毒藥物不應(yīng)預(yù)防性使用，不得為非流感患者開藥取藥。