預防腹部手術后腸粘連的現(xiàn)狀與進展

李英民 徐世新 佟 剛

[摘要]粘連性腸梗阻(A10)是腹部手術后的常見并發(fā)癥，主要原因為術后粘連，現(xiàn)在預防粘連的方法與措施較多，包括嚴格遵循傳統(tǒng)的常規(guī)術中操作、術后的護理、改變手術方式、術中腹腔內防粘連藥物的應用、中醫(yī)藥的應用及一些腹腔內可吸收降解防粘連藥物膜和粉劑的臨床應用等，其中有些為臨床常用的方法，有些還在臨床研究階段和少量的應用中，有待大量的臨床應用資料證實，但在試驗中卻顯示了它的優(yōu)越性。以上預防方法各有優(yōu)點及局限性，本文通過文獻綜述現(xiàn)階段各種預防腸粘連的措施與方法。在臨床預防術后粘連的過程中對已知的常規(guī)預防方法要嚴格遵循，要重視中醫(yī)藥的作用。關注新型防粘連產(chǎn)品的研發(fā)及應用。

[關鍵詞]預防：腹部手術；腸粘連；方法

[中圖分類號]R269.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)12(b)-137-03

粘連性腸梗阻(AIO)是腹部手術后常見的并發(fā)癥，特別是腹部的大中型手術后此并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。研究表明，傳統(tǒng)開腹手術后發(fā)生腹腔粘連者達60％～90％，約5％患者發(fā)生粘連性腸梗阻。這一腹部手術后的并發(fā)癥可反復發(fā)作，甚至需要二次手術治療才能夠解除，但這又會進一步加重粘連的范圍和程度，形成惡性的循環(huán)，不僅給患者帶來極大的痛苦，也給臨床外科醫(yī)生提出了一個嚴峻的挑戰(zhàn)。術后粘連是粘連性腸梗阻的主要原因。如何預防和減少術后腸粘連的發(fā)生，一直以來受到臨床外科醫(yī)師的重視。人們?yōu)榉乐剐g后腸粘連的發(fā)生進行了大量動物實驗和臨床研究。除了傳統(tǒng)的術中操作及術后護理方面的預防措施外，也有許多新的方法在臨床逐漸開始應用，近年來。經(jīng)過不斷努力提出了許多防治術后腸粘連新的或改良的方法?，F(xiàn)就腸粘連的預防現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1粘連的發(fā)生機制

粘連是一種生理反應，同時也會帶來病理的粘連，是機體的一種纖維增生的炎性反應。腹膜含有大量的吞噬細胞，當腹腔內有任何損害，將誘導釋放大量的細胞因子、介子，出現(xiàn)炎性反應，局部將有充血、水腫，同時組胺，多種激肽與其他活性物質，大量的纖維素滲出并附著在漿膜，形成網(wǎng)絡狀物，含有多核細胞和炎性細胞，纖維網(wǎng)絡使臨近的漿膜黏合在一起，然后成纖維細胞出現(xiàn)在其中。局部炎性反應是否形成纖維性粘連的決定因素之一，是局部纖維分解的速度，如纖維素性網(wǎng)絡能迅速被吸收，纖維增生將停止而無粘連形成。反之，成纖維細胞將產(chǎn)生膠原變，成為纖維粘連的基礎。并最終導致腸粘連的發(fā)生?？梢姼共啃g后粘連是由于破壞了腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用之間的平衡，使成纖維細胞增殖，膠原纖維分泌增多引起。成纖維細胞和新生的毛細血管長人，機化后形成纖維粘連。各種臨床應用的防粘連產(chǎn)品就是針對粘連產(chǎn)生的機制，抑制粘連產(chǎn)生的不同環(huán)節(jié)而開發(fā)的，也是防粘連藥物的理論基礎。

2臨床的預防腸粘連的方法

2.1常規(guī)預防措施

引起腹膜粘連的原因主要有創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等，動物實驗研究表明，不同原因所致的腹膜粘連在發(fā)生和進展過程中各有特點，感染和異物所致的粘連相對于創(chuàng)傷和缺血所致的粘連，粘連程度重且可逆性差。腹部手術的創(chuàng)傷是引起AIO的主要因素，手術創(chuàng)傷越大，則粘連發(fā)生的機會就越多，梗阻發(fā)生的概率就越高。術中應積極盡可能避免誘發(fā)粘連的種種因素：①嚴格無菌操作技術，避免醫(yī)源性感染；②進腹前生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉；③手術操作穩(wěn)準輕柔，避免鈍性剝離；④避免腹腔外的腸管長時間的暴露、干燥；⑤腹腔內的積液、積血、膿苔纖維素、線頭等盡量清除干凈；⑥仔細止血，避免大塊組織鉗夾、結扎；⑦撕裂的漿膜應修復。盡量使整個腹腔漿膜化；⑧關腹前按解剖位置整理腸管，將大網(wǎng)膜鋪順在切口下面。術后的常規(guī)護理，如早期予以半臥位，早期離床活動，積極預防感染等，也是預防術后粘連的基本措施。這些是一直以來臨床外科所遵循的。在以后也必須遵循的基本原則。

2.2改變手術方式

1987年法國的Mouret P.醫(yī)生成功得完成第1例腹腔鏡膽囊切除術，1998年10月我國天水地區(qū)開展腹腔鏡手術以來，腹腔鏡手術在全國開始普及。研究表明。單純開腹切口損傷導致的腸粘連率顯著高于腹腔鏡穿刺孔。腹腔鏡以其小戳口微創(chuàng)的優(yōu)勢在術后粘連的預防上顯示了明顯的優(yōu)勢。改開腹手術為腹腔鏡手術成為了預防粘連的一個方法。但腹腔鏡也有其適應癥，不是所有的腹部手術都可經(jīng)腹腔鏡手術治療的，必要時還要轉開腹手術。另外在預計無法預防腸粘連的前提下，為使其不產(chǎn)生腸梗阻而采取的腸排列術也在臨床應用當中，可分外排列術和內排列術，Noble于1937年首先報道了通過小腸外排列術預防小腸梗阻。1962年Childs和Phitips又提出了跨系膜縫合法腸外排列術。1968年Baker介紹了將長橡膠管置入小腸的排列法。腸排列術的目的是讓腸管粘連在一個生理的形態(tài)上，不至于產(chǎn)生梗阻。缺點是有引起腸穿孔、腸瘺、腹腔膿腫的并發(fā)癥，不到不得已不主張使用。

2.3術中腹腔內藥物的應用

多年來人們試圖采用一些藥物的方法來防止粘連的發(fā)生，概括如下：①防止纖維素沉積。應用各種抗凝劑，如肝素、右旋糖酐、雙香豆素、枸櫞酸鈉。其負面影響為嚴重滲血，不適用于臨床。②清除纖維素沉積。如等滲鹽水灌洗腹腔，腹內注入胰蛋白酶、木瓜蛋白酶、胃蛋白酶加速清除細胞外蛋白基質，也有用透明質酸酶、鏈激酶、尿激酶，效果不肯定或有副作用。③機械性分離器官的接觸面。腹腔內充氣、各種物質的薄膜，如腹膜、硅膜、大網(wǎng)膜，腹內注入橄欖油、石蠟油、自體脂肪、羊水、聚維酮。也有用新斯的明灌腸或瀉劑以促進腸蠕動，但至今尚無確切有效的方法，有的反導致更多的后遺癥。④抑制纖維增生。腎上腺皮質激素與其他抗感染藥物，常帶來組織不愈合的副作用。⑤消除腹腔內炎性介質。當前認為，細胞因子、介子參與了炎性反應，因此當手術結束時，大量等滲鹽水沖洗腹腔清除已產(chǎn)生的炎性介質及某些致炎物質，可減輕炎癥與粘連的產(chǎn)生f2I。以上主要是術中應用到腹腔內的力‘法，其機制是抑制促使腸粘連產(chǎn)生的不同病理環(huán)節(jié)。因或多或少的副作用，應用還要依術中的實際情況而定。

2.4中醫(yī)預防腸粘連

中醫(yī)沒有腸粘連病名，根據(jù)I臨床表現(xiàn)術后腸粘連屬于腹痛、關格、積聚等辨證范圍。中草藥防治腸粘連及粘連性腸梗阻的研究主要是通過使用活血化瘀、行氣止痛、通里攻下等方面的藥物。中醫(yī)預防粘連的研究和臨床報道比較多，鮑不彥用理氣活血化瘀法治療腸粘連26例療效觀察，方藥組成：桃仁、延胡索、木香、川梀子、烏藥、炒蘿h子、大白各10g、水芍、白芍符30g、川軍、甘草各6g。水煎分2次服，每次1劑、辨汪加減：氣虛體弱者加黃芪、黨參：氣虛血虧者加黃芪、當歸；陰津不足者加沙參、麥冬、生地；惡心嘔吐食少者加半夏、代赭石、砂仁。結果顯效2例，占77％，有效6例，占23％，

總仃效率為100％、，石衛(wèi)人對90例手術后患者進行分組對比治療。治療組應用祛瘀通腑法，術后1～6 d灌入復方大黃灌腸液，每次250 mI保留灌腸，每天2次，并矚患者緊縮肛門，使藥液保留干直腸內半小時以上，復方大黃灌腸液是以大黃、厚樸、桃仁等多種中藥組方制成的灌腸制劑；對照組術后每次800 ml生理鹽水灌腸，每天2次；空白組術后不灌腸。觀察各組患者術后首次排氣時間及血中IL-2、胃動素、胃泌素濃度的變化，結果治療組術后肛門排氣時間明顯比空自組、對照組提前(P<0.01)；治療組血中IL-2、胃動素、胃泌素濃度均高于其他兩組(P<0.01)。張進君在四磨湯促進腹腔術后腸蠕動和預防腸粘連療效觀察中，用藥組182例，于術后腸嗚音恢復后經(jīng)胃管注入四磨湯，注入之前先行胃腸減壓，縛次100 ml，每日2次，注藥后夾住胃管2～3 h，未下胃管的腹部手術，分次口服，拔除胃管后仍服藥1～2周。對照組手術后6h經(jīng)胃管注入生理鹽水100 ml(2次對照)。同時兩組均采川一般術后處理，結果用藥組術后肛門排氣時間比對照組顯著提高(P<0.001)，且術后2年內粘連性腸梗阻的發(fā)生率明顯少下對照組，相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。討論認為四磨湯有行氣祛瘀、通里攻下、清熱解毒、活血化瘀、寬腸理氣止痛的功效。從而促進腸蠕動功能恢復，有效預防了腸粘連的形成。徐榮對40例腹部手術后患者用理氣寬腸湯保留灌腸臨床試驗觀察。治療方法：理氣寬腸湯組方：當歸15g，桃仁、青皮、陳皮各6g，烏藥9g。1次熬制1劑，將藥液濃縮至50 ml，行保留灌腸間隔4～6h，共灌腸2～4次。首次灌腸時間為患者手術后脈搏、血壓穩(wěn)定4～6 h后。結果：灌腸后聽腹部腸鳴音，詢問患者有無腸蠕動感及肛門排氣。近期效果：灌腸1次后40例(60±15)min聞及腸鳴音及自感腸蠕動，灌腸2次后19例肛門排氣，灌腸3次后35例肛門排氣，40例灌腸后均無腹痛等不適，隨訪1～2年，無腸粘連癥狀。通過臨床效果觀察可見，中醫(yī)在腸粘連的預防中的地位很重要，效果較好，但中醫(yī)藥的作用方式主要在術后灌腸及口服等，在結直腸的手術中不適宜應用，能直接在術中腹腔內應用的很少。這是它的局限性。

2.5腹腔內可吸收降解防粘連藥物膜和粉劑的研究及臨床應用

當前。人們?yōu)榱烁玫仡A防術后粘連，正在研制一種既可預防術后粘連。又可在體內吸收。且具有良好的生物相容性的新型防粘連物質。一些研究也取得了滿意結果，但在臨床的廣泛應用還有待于進一步的臨床驗證。淀粉型可吸收多聚糖止血粉是美國新推出的可吸收型止血材料，因其具有良好的止血作用且能被體內完全降解吸收目前已用于臨床。牛雯等對大鼠腸粘連模型的研究表明兩種來源于淀粉的可吸收多聚糖止血粉與透明質酸鈉均有預防術后腸粘連作用。宋具昆等對可生物降解凝膠膜預防腹腔術后粘連的實驗研究表明該生物降解凝膠膜能有效預防術后腸粘連，并有良好的操作性。雷澤華等對生物可吸收醫(yī)用膜臨床應用療效觀察亦表明生物可吸收醫(yī)用膜在腹部手術中的應用。無全身明顯毒副反應，能達到防止或減輕腹腔手術后局部產(chǎn)生粘連造成腸梗阻的目的。夏光平等的研究表明幾丁糖能夠抑制成纖維細胞增殖。使處于靜止期細胞增多。說明幾丁糖有預防粘連的作用。目前報道的正在研制階段的幾丁糖術后防粘連膜在動物實驗中顯示了防粘連的療效，離最終的實用化還有一定距離。此類防粘連藥物，直接作用于腹腔創(chuàng)面發(fā)揮療效，但只是在實驗研究及少量的臨床試驗中。從以上，我們可以看到此類既可以生物降解。具有良好的生物相容性，又具有良好防粘連性能，而且在術中使用方便的防粘連產(chǎn)品將在以后的臨床中占有重要地位。這類產(chǎn)品具有廣闊的發(fā)展及臨床應用前景，也是現(xiàn)階段人們研究的重點。

3結語

腹部術后腸粘連是由多種因素促成的，不是單一某一種方法就能解決的，針對不同的原因。要選擇不同的方法。要綜合治療。對可能引起梗阻的粘連要預防；對促進愈合的粘連要保護，這也是現(xiàn)階段開發(fā)預防腸粘連產(chǎn)品的關鍵與難點。在此過程中對已知的常規(guī)預防方法要嚴格遵循，要重視中醫(yī)藥的作用，關注新型防粘連產(chǎn)品的研發(fā)及應用，相信這一困擾著我們的病癥終將會得以很好的解決。