治療性ERCP在老年膽胰疾病中的應(yīng)用

陳 濤 占 強(qiáng) 郭繼中 王含芬

[摘要]目的：評(píng)估內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)在老年膽胰疾病患者中的治療價(jià)值。方法：對(duì)235例老年膽胰疾病患者進(jìn)行治療性ERCP。結(jié)果：完成治療性ERCP 231例，成功率為98.3％，其中發(fā)生一過(guò)性高淀粉血癥141例(61.0％)，急性胰腺炎21例(9.1％)，未發(fā)生消化道穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。結(jié)論：本組成功率達(dá)98.3％，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。治療性ERCP具有創(chuàng)傷小、治療后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是老年膽胰疾病患者安全有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞]ERCP；老年；膽胰疾??；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-136-02

膽胰疾病是老年患者的常見(jiàn)病，往往由于體質(zhì)弱。心肺功能差，合并癥多，許多患者不能耐受或不愿接受復(fù)雜的外科手術(shù)，治療性ERCP對(duì)此類(lèi)患者有更特別的臨床意義。我院2007年11月～2009年8月對(duì)患有各種膽胰系統(tǒng)疾病的60歲以上的235例老年患者進(jìn)行了治療性ERCP，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

235例患者中，男130例，女105例；年齡60～92歲，平均75歲。

1.2器械

Olympus公司生產(chǎn)的JF-240、TJF-240十二指腸鏡，附件為Olympus、Bosun、Wilson-cook、南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、切開(kāi)刀、取石網(wǎng)、碎石網(wǎng)籃、鼻膽管引流管、塑料內(nèi)支架、金屬膽道支架、球狀取石氣囊、柱狀擴(kuò)張氣囊、高頻電發(fā)生器。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

除ERCP常規(guī)術(shù)前檢查外，對(duì)心、肺功能有異常者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鰴z查，必要時(shí)進(jìn)行Holter、肺功能檢查。對(duì)現(xiàn)癥患者，積極給予治療，以改善其心肺功能，對(duì)于急性膽管炎的患者給予抗感染、抗休克、對(duì)癥支持治療。

1.4治療方法

術(shù)前15 min給予肌內(nèi)注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg，東莨菪堿30 mg，口服利多卡因膠漿，如患者存在低氧血癥、休克、意識(shí)改變，地西泮、哌替啶減量或停用。按ERCP常規(guī)操作先行造影，再根據(jù)實(shí)時(shí)X線診斷、病史、術(shù)前檢查結(jié)果選擇進(jìn)一步治療方法。

2結(jié)果

2.1療效

本組共完成治療性ERCP231例，成功率為98.3％。4例插管未成功，3例為乳頭癌，因局部增生、潰爛未找見(jiàn)乳頭開(kāi)口，1例為球部因潰瘍瘢痕收縮狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。膽總管結(jié)石162例。行乳頭括約肌切開(kāi)(EST)+取石115例，EST+乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)+取石術(shù)47例，其中52例取石后行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。所有患者術(shù)后再行B超、CT、MRI或鼻膽管造影檢查，結(jié)石均消失。急性化膿性膽管炎患者43例，經(jīng)ENBD結(jié)合抗感染、抑酶、擴(kuò)容、支持等治療后，體溫下降、黃疸明顯減退、腹痛緩解。惡性胰膽腫瘤引起阻塞性黃疸21例，經(jīng)內(nèi)支架置入術(shù)后，黃疸均較術(shù)前減退，癥狀改善，生活質(zhì)量提高。慢性胰腺炎患者5例經(jīng)內(nèi)支架置入術(shù)后，腹痛、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。

2.2并發(fā)癥

本組共并發(fā)急性胰腺炎21例(9.1％)，其中2例合并麻痹性腸梗阻。未并發(fā)腸梗阻的胰腺炎患者。經(jīng)對(duì)癥處理后均短期內(nèi)治愈。而2例合并腸梗阻患者加用胃腸減壓、生大黃口服及灌腸，以及抗感染、抑酶、支持等治療后治愈，治療時(shí)間均在2周左右。本組有一過(guò)性高淀粉酶血癥例141例(61.0％)，無(wú)消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ERCP日益受到重視，在臨床膽胰疾病的治療中發(fā)揮著越來(lái)越廣泛的作用。老年ERCP從技術(shù)上而言，與其他患者沒(méi)有什么區(qū)別。治療性ERCP的方法均適合高齡患者，療效也是確切的。本組的結(jié)果除4例插管失敗，其余的患者均收到了較為滿(mǎn)意的療效。

筆者體會(huì)，對(duì)于膽總管結(jié)石治療，根據(jù)造影結(jié)果，EST盡可能行大切口，以利結(jié)石取石，由于老年患者有不少合并有乳頭旁憩室，無(wú)法行大切口，可以在EST小切口的基礎(chǔ)上行EPBD，我們所用的柱狀擴(kuò)張氣囊直徑1～2 cm，經(jīng)行EST大切口或者EPBD后取石均獲得成功。所有患者無(wú)一發(fā)生結(jié)石嵌頓，亦未有消化道穿孔及大出血，說(shuō)明以上的方法是安全的。而術(shù)后留置鼻膽管可以預(yù)防膽管炎，有利于術(shù)后造影復(fù)查。

急性化膿性膽管炎，大多發(fā)生在慢性膽道感染基礎(chǔ)上，并存膽道梗阻和菌膽癥是其基本條件，患者常伴有寒戰(zhàn)、高熱，老年人更易出現(xiàn)意識(shí)改變、休克，外科經(jīng)典手術(shù)是立即進(jìn)行膽道減壓和引流。而ENBD對(duì)于急性化膿性膽管炎可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)引流的效果。對(duì)于多器官功能障礙而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大的老年患者可以首先考慮ENBD，本組43例急性化膿性膽管炎患者經(jīng)ENBD患者術(shù)后。體溫下降、腹痛緩解、黃疸迅速減退。其中38例再行EST、取石。5例不愿再行ERCP，好轉(zhuǎn)后出院。

本組惡性膽胰腫瘤伴阻塞性黃疽21例，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)晚期，特別對(duì)于老年患者已經(jīng)喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，經(jīng)ERCP內(nèi)支架置入術(shù)姑息性褪黃治療后黃疽得以減退。癥狀改善。提高了生活質(zhì)量，而相對(duì)于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，其沒(méi)有膽汁丟失、導(dǎo)管護(hù)理等問(wèn)題。

慢性胰腺炎合并胰管狹窄、胰腺囊腫的內(nèi)鏡治療，由于其栩比開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)胰瘺、感染之虞，且恢復(fù)快，尤其適用于一般情況較差的高齡患者。本組慢性胰腺炎5例，均存在有胰管狹窄，行胰管支架置入后，其腹痛、腹瀉癥狀均得到有效改善，但病例數(shù)過(guò)少，以后仍需積累更多的資料來(lái)印證。

ERCP后胰腺炎的發(fā)生率臨床報(bào)道從最低<1％到最高40％，本組ERCP相關(guān)并發(fā)癥均為急性胰腺炎共2l例(9.1％)，無(wú)消化道穿孔、大出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，除2例合并麻痹性腸梗阻治療時(shí)間較長(zhǎng)外，其他胰腺炎均在短時(shí)間內(nèi)治愈。而發(fā)生胰腺炎者大部分為反復(fù)插管或胰管反復(fù)顯影者。所以盡可能選擇有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行操作，以提高插管成功率、減少插管次數(shù)，操作過(guò)程中，多用導(dǎo)絲探查，非治療所需盡量避免胰管顯影，縮短治療時(shí)間，以盡快緩解癥狀，減少并發(fā)癥和意外的發(fā)生。

老年人各臟器功能及代償功能衰退，并存疾病多。對(duì)外科手術(shù)的耐受能力低下，治療性ERCP由于具有創(chuàng)傷小、治療后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是老年膽胰疾病安全有效的治療手段。