依托“醫(yī)院管理年”活動　強化病案管理建設

李　樂

摘要：目的 探討在醫(yī)院管理年活動中如何強化病案管理建設。方法 根據(jù)醫(yī)院管理年活動方案，按照衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的基本原則，結(jié)合自身工作實踐，總結(jié)出醫(yī)院強化病案管理建設細則。結(jié)果 通過扎實抓好病案的各項基礎工作, 提高病案質(zhì)量加強法律意識，建立健全各項病案管理規(guī)章制度，加強新業(yè)務、新技術的學習，形成了一個良好的病案管理體系，更促進了病案管理的發(fā)展。結(jié)論 做好病案管理是一個長期過程,必須與時俱進,順應形勢發(fā)展,用科學的方法強化病案管理。

關鍵詞：醫(yī)院管理年 病案管理 發(fā)展

2005年4月22日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合推出了“以病人為中心，提高醫(yī)療服務質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動。2009年是開展醫(yī)院管理年活動的第四年，按照衛(wèi)生部的部署，此項活動還將繼續(xù)深入開展。衛(wèi)生部高強部長在2 0 0 5年7月1日的報告中指出：“衛(wèi)生部門和廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者必須充分認識自己在經(jīng)濟社會發(fā)展中所處的重要地位和作用，以維護人民群眾的健康需求為出發(fā)點和落腳點，堅持為構建和諧社會和建設小康社會服務的方向?！迸R床一線的醫(yī)務人員是直接為病人服務的。醫(yī)院病案管理是既為醫(yī)務人員服務，又為病人服務，目的都是為了人民群眾的健康需求，我們的工作要圍繞為人民服務的宗旨展開。隨著醫(yī)院管理年活動深入，醫(yī)院的建設與發(fā)展將面臨一系列新問題，同時，也給醫(yī)院病案管理提出新內(nèi)涵和新要求。面對新形勢，醫(yī)院病案管理工作如何去適應挑戰(zhàn)和機遇，為全面提高醫(yī)院的管理水平發(fā)揮基礎性作用，是當前醫(yī)院所面對的新任務、新課題。我們根據(jù)醫(yī)院管理年活動方案，按照衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的基本原則，結(jié)合自身工作實踐，就目前加強醫(yī)院病案管理作些初步探討。

1.扎實抓好病案的各項基礎工作

1.1把好病案回收整理的關口病案管理人員負責全院住院病歷的工作取回病案的同時，還應是及時地認真檢查病案首頁及其病案記錄內(nèi)容填寫的各項是否完整資料是否齊全，對填寫不完整、缺頁、缺項的，應及時通知醫(yī)護人員來病案室補齊，否則，將很可能與臨床科室產(chǎn)生不必要的責任的糾紛和承擔不必要的行政或法律責任。對未收回的病案，更應及時的與住院處和臨床科室取得聯(lián)系，索回病案。

1.2 病案基礎資料的完整性和正確性，是病案資料能否準確進行計算機錄入操作關鍵，是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務工作統(tǒng)計準確性的基本保證。因此，在臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷名稱、手術名稱、主、次要診斷的基礎上，按照ICD-10的原則和規(guī)定進行分類編碼 , 病案首頁信息微機錄入，確保信息資料的準確和完整。

1.3 定期檢查病案在架情況 不論醫(yī)院采用那種病案編號及排架方式，都很有可能在病案編號的編排及上架時，出現(xiàn)失誤和錯位等現(xiàn)象，給查詢工作帶來諸多不便。此外，有的病案甚至因編排及上架的失誤和錯位而查詢不到，而成為“死檔”。為此，病案管理人員應定期檢閱病案歸檔情況發(fā)現(xiàn)錯位病案及時糾正，發(fā)現(xiàn)有丟失病案，及時向醫(yī)務部匯報備案，把差錯發(fā)生率減到最小，保證了每一份病案及時歸檔。

2.提高病案質(zhì)量加強法律意識

病案從表面上看似乎只是病案科的職責范疇，而在實際工作中由于病案的生成的每一個環(huán)節(jié)均可能存在潛在的法律問題，引起醫(yī)患法律的糾紛，因此病案管理的法律責任則包含了所有與病案有關的人員。病案的內(nèi)涵質(zhì)量直接反映醫(yī)院醫(yī)療技術、醫(yī)療質(zhì)量，職工法律觀念和醫(yī)院狀況，特別是在人們法律意識不斷完善的今天，病人有權向醫(yī)院要求復印病案中有關規(guī)定的病歷資料內(nèi)容，當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病案隨時可能被封存，這些都是以臨床原始記錄的病案為依據(jù)。因此，重視病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是提高病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的核心問題，否則在終末質(zhì)量監(jiān)控中才發(fā)現(xiàn)問題，往往木已成舟，很難補救和處理。病案質(zhì)量始終是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，要使醫(yī)務人員充分認識到病案書寫是一把“雙韌劍”，書寫的好可以保護醫(yī)務人員，反之寫不好也會使醫(yī)院在舉證時處于非常不利的地位。無論在任何時候書寫病案時間要準確，書寫的語言要事實清楚保障科學有產(chǎn)的內(nèi)涵，從法律的角度去正確認識書寫醫(yī)療文書的作用與責任，提高自我保護意識，在病案質(zhì)量監(jiān)控工作中加大醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全的檢查工作力度。

3.建立健全各項病案管理規(guī)章制度

病案的管理是一個很大的工程，要把醫(yī)療工作每個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料全面系統(tǒng)地收集，并加以檢查、整理、排序、各種分類和有序的存放，需要時能夠及時、準確的提供，這就是需要行之有效的管理制度。

3.1 完善病案的借閱制度 病案是醫(yī)護人員記錄疾病的診療過程，它客觀完整的連續(xù)記載了病人的病情及轉(zhuǎn)歸全過程，是現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件，一份完整的病案直接為醫(yī)、教、研、防服務，為社會提供大量信息資料，因此在管理上必須有嚴格的借閱登記制度限制借閱的范圍，規(guī)定借閱時間，原則上在病案科閱覽室閱讀，如有特殊情況，卻需要將病案帶離病案室時，借閱一般不超過三天，為提高病案的使用率，又防止丟失必須做到嚴格管理。

3.2 要有嚴格的復印、復制制度 復印制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》中允許復印客觀病案部分，嚴格審核復印者的有效身份證件，復印后經(jīng)核對無誤蓋復印病案專用章及日期章，最后進行逐項登記工作人員簽字，接收人簽字。完整的工作程序，目的是保護醫(yī)院、患者的合法權益和確保病案無泄密、無失控，充分發(fā)揮病案信息的利用價值。

3.3病案歸檔制度 病案歸檔要保證及時回收，尤其是出院的病案和借閱的病案以便及時整理、排序、歸檔，在病案整理上架前已經(jīng)作了大量的工作，每個程序都經(jīng)過嚴格的檢查。但是再最后上架時仍要作好查對，確實病案各信息的一致，擺放位置準確，便于調(diào)閱查找。

在病案的管理工作中其實還有很多的規(guī)章制度在工作中都應自學地遵守，但是領導檢查執(zhí)行情況也是一個關鍵的環(huán)節(jié)，要有良好的監(jiān)督機制，確保病案在需要時能夠及時、完整、準確地提供。

4.加強新業(yè)務、新技術的學習

4.1握多學科知識 病案管理工作不單純限于對病歷的收集、保管、編目 ,而逐步發(fā)展成為一門新興學科 ,它涉及了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、統(tǒng)計學等多種學科知識 ,把病案管理認為是“保管”,任何人都能勝任的簡單勞動的思想觀念必須轉(zhuǎn)變。病案管理人員應充分認識到 ,病案管理是一種專業(yè)性、技術性很強的工作 ,病案管理人員業(yè)務素質(zhì)的高低 ,直接關系病案管理質(zhì)量的高低 ,因此病案管理人員加強業(yè)務學習 ,是做好病案管理的基礎。

4.2把握國際疾病分類的新動向 國際疾病分類 簡稱(ICD)是在世界衛(wèi)生組織和各成員國的關注和支持下得以不斷補充和完善 ,并成為國際公認的衛(wèi)生信息標準分類。它自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有 100 多年的歷史 ,并進行了 10 次修訂。我國是世界衛(wèi)生組織成員國 ,在醫(yī)學領域使用 ICD 的編碼和分類使我國的衛(wèi)生信息達到國際標準和規(guī)范化的基本要求 ,有利于進行國際間的交流 ,促進我國醫(yī)學科學的發(fā)展。我國于1987年正式使用 ICD- 9 進行疾病和死亡的統(tǒng)計分類。當前 ,IDC- 10已開始在我國推廣應用 ,做好一個病案管理者要學習掌握 IDC- 10 新的編碼技術 ,做好IDC- 10的推廣應用工作。

4.3掌握計算機在病案管理中的操作使用

隨著計算機在各個領域的推廣應用 ,在病案管理中使用計算機已經(jīng)是不爭的事實 ,尤其是用計算機對病案首頁進行處理 ,已在病案管理中廣泛應用。因此 ,一個病案管理者要能夠熟練使用計算機進行病案首頁的錄入、病案信息的查詢和檢索 ,結(jié)合國際疾病分類的代碼 ,規(guī)范疾病的種類和名稱 ,為實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化奠定基礎。

5.努力提高病案信息資源的開發(fā)和利用

病案信息的研究是在對病案進行調(diào)查研究的基礎上進行的一項高層次的服務工作 ,這是開發(fā)病案信息資源 ,提高病案利用率 ,為臨床、科研及醫(yī)院管理服務工作中最佳而又必須做好的工作 ,在高度發(fā)展的信息時代 ,醫(yī)療市場對病案管理信息的依賴日益增強 ,集預防、保健、治療于一體的有效利用病案信息及降低醫(yī)療成本將促進醫(yī)療市場衛(wèi)生資源的進一步優(yōu)化 ,促進醫(yī)療保險基金的科學、合理的配置 ,我們要注重點滴資料的積累 ,識別其價值 ,進行深入的調(diào)查研究 ,才能使病案信息活化。隨著現(xiàn)代化進程的不斷加快 ,病案信息作為醫(yī)療信息的載體也逐步顯示出了它的多行業(yè)共享的使用特點 ,它不再是醫(yī)療部門獨享 ,而是逐漸覆蓋經(jīng)濟、政策、社會保障等諸多領域 ,因此, 我們要重視病案信息在社會的多行業(yè)中的利用價值 。

醫(yī)院管理年活動是實踐“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn) ,是樹立和落實“以人為本”的科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的必然要求 ,是新形勢下促進醫(yī)院內(nèi)涵建設、提高醫(yī)院管理水平、規(guī)范醫(yī)療服務行為、構建和諧醫(yī)患關系的重要措施。形勢的發(fā)展 ,賦予病案管理人員以重任 , 病案管理又是一個長期存在的過程 ,我們必須以醫(yī)院管理年活動為契機 ,統(tǒng)一思想、與時俱進、嚴格管理、同心同德 ,努力建立起新時代的病案管理體系 ,發(fā)展病案管理事業(yè) ,更好地為醫(yī)院管理及社會各方面服務。◆

參考文獻：

1.趙霞，蔡艷，王艷.持續(xù)發(fā)展病案管理工作.中國病案,2008.9(9):6

作者簡介：李樂(1979-),女,湖南瀏陽人,湖南省瀏陽市人民醫(yī)院信息科,館員,主要研究方向:病案信息管理。