對感染性腹主動脈瘤治療的再認(rèn)識

肖占祥，張文波

（海南省人民醫(yī)院 血管外科，海南 ?？?570311）

感染性腹主動脈瘤（infected abdominal aortic aneurysms，IAAA或mycotic abdominal a ortic aneurysms，MAAA）：指腎動脈以下的腹主動脈瘤樣擴(kuò)張病理改變同時伴有瘤壁微生物（一般為細(xì)菌）感染狀態(tài)。IAAA占腹主動脈瘤的0.7%～2.6%[1]。

主動脈瘤壁細(xì)菌定植后，瘤壁形成不規(guī)則的感染灶，破壞瘤壁結(jié)構(gòu)，可破潰至腹主動脈瘤周圍組織，發(fā)生致命的大出血，或形成腹主動脈瘤-消化道瘺，也可破潰后被周圍軟組織暫時包裹形成膿腫；部分患者可發(fā)生致命的全身性感染及下肢膿栓栓塞并發(fā)癥[2]。

IAAA臨床誤診率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差、治療困難，主要致死原因為感染所致的動脈瘤破裂出血（包括動脈瘤-消化道瘺）及全身性感染并發(fā)癥。

1 關(guān)于IAAA診斷問題

對于影像學(xué)確診腹主動脈瘤（尤其瘤壁積氣）的患者，結(jié)合腰骶部疼痛或腹部疼痛、全身發(fā)熱、血液化驗等臨床特征，診斷并不困難，但相當(dāng)一部分IAAA患者臨床特征不典型或需要仔細(xì)的鑒別診斷。

腹主動脈瘤的患者出現(xiàn)腰骶部隱痛不適，要與以下疾病相鑒別：腰椎及軟組織的病變、腎臟及輸尿管病變、后腹膜疾病等，排除前述病變后，應(yīng)仔細(xì)閱讀瘤體CT影像特征：感染性腹主動脈瘤在瘤體周圍軟組織可出現(xiàn)暈樣陰影、瘤體形態(tài)多為伴有鈣化的不規(guī)則囊狀、瘤壁外層常在靜脈期呈現(xiàn)強化帶；正電子發(fā)射斷層掃描（PETCT）對IAAA的確診有重要作用[3]。血培養(yǎng)陽性率并不高（尤其使用抗生素后），血沉、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)對IAAA無特異性；有時IAAA與炎性腹主動脈瘤不易區(qū)分，IAAA兇險程度高于后者，難以鑒別兩者時，可優(yōu)先慮IAAA的可能并嚴(yán)密監(jiān)測隨訪。

2 術(shù)前抗生素的使用

無論保守治療還是手術(shù)治療，抗生素的使用是治療IAAA的基礎(chǔ)。IAAA致病菌多為沙門氏菌、大腸桿菌、金葡菌、鏈球菌等[4]，應(yīng)及時進(jìn)行血培養(yǎng)的同時盡早使用廣譜抗生素。血液及感染組織病原學(xué)培養(yǎng)是抗生素治療的重要依據(jù)，血培養(yǎng)陽性率約60%[5]，組織培養(yǎng)陽性率較高。

未破裂的IAAA入院后給予2周以上的抗生素治療后再行手術(shù)治療可提高療效，術(shù)前使用一定時期的抗生素除能控制炎癥外，局部水腫的減輕及纖維組織的增生更有利于提高手術(shù)的安全性并減少并發(fā)癥[6]。術(shù)前使用抗生素期間要控制收縮壓在120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下并嚴(yán)密監(jiān)測血壓，可5～7 d復(fù)查CT 1次，以觀察瘤體形態(tài)學(xué)的變化[5]。術(shù)前抗生素使用期間如果出現(xiàn)瘤體增大或破裂趨勢，應(yīng)當(dāng)機立斷行急診手術(shù)。

開放手術(shù)后抗生素的使用要根據(jù)血培養(yǎng)（組織培養(yǎng)）、感染病灶的位置范圍、清創(chuàng)引流的情況以及移植物是否置于感染部位等因素決定抗生素使用的時時限。如果人工血管及吻合口避開感染區(qū)、并且行清創(chuàng)引流術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后使用4～6周即可（臨床癥狀消失、血液化驗正常、影像學(xué)炎癥消失），住院期間使用靜脈給藥，出院后可口服給藥。如果人工血管及吻合口位于感染區(qū)，抗生素的使用時間應(yīng)該延長，至少8周以上，使用抗生素期間，注意監(jiān)測血培養(yǎng)、臨床癥狀、血液指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果等[7]。

由于多數(shù)腔內(nèi)手術(shù)并不做作局部引流，故術(shù)后抗生素的使用時間應(yīng)該長于開放手術(shù)使用抗生素的時間。致命的感染相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為19%，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，故腔內(nèi)治療后抗生素使用可以達(dá)1年甚至終身[8]。

3 關(guān)于開放手術(shù)及腔內(nèi)手術(shù)

IAAA屬于外科感染性疾病，除了抗生素治療外，最重要的策略是去除病灶、通暢引流、恢復(fù)功能。傳統(tǒng)的外科手術(shù)符合這些原則，手術(shù)方式有原位重建及腋股旁路術(shù)，兩種術(shù)式均需行開放清創(chuàng)手術(shù)。

開放手術(shù)需要開腹、切開后腹膜、分離腹主動脈及髂動脈、后腹膜移植血管吻合或腋-股（胸腹壁）移植血管吻合，創(chuàng)傷相對較大。多數(shù)IAAA的患者生命體征穩(wěn)定，重要臟器功能正常，外科醫(yī)師術(shù)前要做周密的評估及手術(shù)設(shè)計及術(shù)中術(shù)后特殊情形的預(yù)案。要善于利用當(dāng)代先進(jìn)的診斷治療設(shè)備，但傳統(tǒng)的疾病評估方法包括病史采集、體檢等一線結(jié)果仍是主刀醫(yī)師準(zhǔn)確評判IAAA患者手術(shù)風(fēng)險的重要手段，術(shù)前仔細(xì)反復(fù)閱讀CT等影像資料、并做手術(shù)方案草圖，均能使我們做到術(shù)中精準(zhǔn)操作、減少不必要的損傷、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管多數(shù)患者經(jīng)過傳統(tǒng)手術(shù)治療得到痊愈，但一部分患者由于不能耐受開放手術(shù)而死于圍術(shù)期并發(fā)癥。與腔內(nèi)手術(shù)相比，盡管開放手術(shù)有較高的圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病死率低于腔內(nèi)手術(shù)。對于高齡、重要臟器功能不全、不能耐受開放手術(shù)的患者，腔內(nèi)手術(shù)則是外科治療選擇的上策[8]。

理論上講，腔內(nèi)治療等于在膿腔中放置覆膜支架，未作清創(chuàng)引流，甚至術(shù)后支架膜的阻擋使IAAA瘤壁的感染壞死病灶更不容易清除，并且血流的阻隔使抗生素到達(dá)感染區(qū)的濃度更低；但腔內(nèi)治療的微創(chuàng)特點又使得醫(yī)師及患者易于接受。瑞典的一項IAAA治療研究，對開放手術(shù)及腔內(nèi)手術(shù)的療效進(jìn)行回顧研究，62例患者（47%）進(jìn)行了開放手術(shù)（解剖外旁路7例，原位重建50例，成形術(shù)3例），2例在手術(shù)中死亡。70例患者行腔內(nèi)治療（標(biāo)準(zhǔn)腔內(nèi)治療55例，開窗技術(shù)腔內(nèi)手術(shù)5例，分支技術(shù)腔內(nèi)手術(shù)3例，混合手術(shù)腔內(nèi)技術(shù)7例），無術(shù)中死亡。但在術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（18%vs.24%）、再次手術(shù)率（21%vs.24%）、5年生存率（60%vs.58%）方面，開放手術(shù)仍有優(yōu)勢[9]。腔內(nèi)治療還具有它特有的并發(fā)癥，包括內(nèi)漏、支架移位、內(nèi)臟缺血、下肢缺血、支架結(jié)構(gòu)破壞、腸瘺、動脈瘤破裂等，一些并發(fā)癥還需再次開放手術(shù)進(jìn)行處理。

腔內(nèi)手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢難抵其相對高的感染相關(guān)并發(fā)癥、再次手術(shù)干預(yù)率及時間和經(jīng)濟(jì)的成本等劣勢，這些均使患者及家屬飽受機體及精神的煎熬。

4 關(guān)于原位重建與腋股旁路

原位重建是在清創(chuàng)處行腹主動脈重建，重建材料選用人工血管（可先行抗菌藥物浸泡處理）、生物材料移植物（自體靜脈、心包、凍存異體血管等），重建時可用大網(wǎng)膜包裹移植血管以減少移植物感染率。但原位重建術(shù)術(shù)后感染及由此導(dǎo)致的致命并發(fā)癥仍使人們心有余悸。2016年瑞典發(fā)布一項IAAA治療的全國性研究結(jié)果，62例使用人工血管行原位重建術(shù)，術(shù)后再次手術(shù)干預(yù)13例（21.0%），原因包括出血、吻合口并發(fā)癥、腸道缺血、腸瘺，值得注意的是有11（18%）例發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥，包括敗血癥（1例）、腸瘺（4例）、感染性主動脈瘤復(fù)發(fā)（2例）、及移植物感染（4例），5年生存率60%[9]。已有多項報告顯示生物材料血管移植物行原位重建術(shù)后感染并發(fā)癥低。2018年Heinola等[10]對歐洲6國進(jìn)行回顧性研究，報告56例使用生物材料行原位重建治療IAAA的結(jié)果，其中自體股靜脈30例、牛心包管移植物12例、冷凍保存的動脈/靜脈同種異體移植物9例、新鮮同種異體動脈5例。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、肢體或內(nèi)臟缺血、消化道并發(fā)癥、內(nèi)科性并發(fā)癥，但無移植物感染并發(fā)癥的報告，術(shù)后30 d生存率為95%（n=53），90 d生存率為91%（n=51），5年生存率為71%（52%～89%）。但問題是：生物材料的來源有限，現(xiàn)場拼接制作費時費力，尤其不適合急診危重患者的搶救手術(shù)。

腋股旁路術(shù)可以減少原位重建所致的感染并發(fā)癥，但相應(yīng)的不足也限制了其臨床應(yīng)用。腋股旁路術(shù)的人工血管要穿過從鎖骨下動脈到股動脈的長距離皮下隧道，且人工血管位于皮下極易受到擠壓；由于肩部、胸腹部及髖部的轉(zhuǎn)向、屈伸等運動可造成人工血管的過伸或屈曲，因此腋股旁路術(shù)遠(yuǎn)期通暢率較低，腋股旁路術(shù)同時進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)及主動脈切斷縫扎后會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，高壓的血流直接沖擊主動脈殘端使術(shù)后主動脈殘端破裂的發(fā)生率達(dá)20%[11]。

由于原位重建的術(shù)后感染并發(fā)癥及腋股旁路術(shù)后的移植物閉塞及主動脈殘端破裂等不足，使得臨床需要探索更加合理的治療IAAA的手術(shù)方式。

5 后腹膜旁路術(shù)治療IAAA

我中心從2012年開始采用人工血管后腹膜旁路術(shù)治療IAAA，迄今累及19例，2例術(shù)后院內(nèi)死亡（1例死于心衰，1例死于腸瘺）；17例一期出院，隨訪平均41（3～84）個月，無術(shù)后感染并發(fā)癥、無再次手術(shù)干預(yù)。

手術(shù)基本方法：切開后腹膜顯露游離瘤體近段腹主動脈及瘤體遠(yuǎn)段髂動脈（盡量選擇正常段），根據(jù)瘤體位置選擇炎癥水腫輕的一側(cè)后腹膜做隧道（隧道近端引向主動脈、遠(yuǎn)段分別引向兩側(cè)髂動脈）；阻斷主動脈并橫斷，縫閉遠(yuǎn)斷端，分叉型人工血管（GORE公司PTFE人工血管，或Maquet公司Interguard滌綸人工血管）置于隧道，行人工血管-主動脈近斷端吻合，吻合口處用周圍組織加蓋并縫固；阻斷髂動脈，人工血管兩髂支分別與兩側(cè)髂動脈（髂總動脈或髂外動脈）行端側(cè)或端端吻合，吻合口處用周圍組織加蓋并縫固，關(guān)閉各吻合口處的后腹膜。選擇動脈瘤前外側(cè)壁（人工血管對側(cè)）切開動脈瘤、適當(dāng)清理瘤腔，縫扎腰動脈及髂總動脈遠(yuǎn)段（根據(jù)水腫情況盡量保留髂內(nèi)動脈血供），雙氧水及稀釋碘液處理瘤腔，瘤腔置引流管并填塞縫固大網(wǎng)膜，瘤腔不做關(guān)閉[12]。

后腹膜旁路術(shù)將人工血管及吻合口置于后腹膜的非污染區(qū)，與感染區(qū)完全隔離，明顯降低移植物感染的風(fēng)險；也不存在腋股旁路主動脈殘端破裂并發(fā)癥的風(fēng)險；人工血管在后腹膜位置重建血流，路途較短，比較符合血流動力血原理，目前未出現(xiàn)人工血管阻塞并發(fā)癥。

總之，IAAA是外科棘手疾病，抗生素治療是基礎(chǔ)，多數(shù)患者可行開放手術(shù)治療，后腹膜旁路術(shù)更符合外科解剖病理，腔內(nèi)手術(shù)適宜不能耐受開放手術(shù)者。