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    45例單純性結(jié)核性胸膜炎復發(fā)的治療體會

    2009-05-14 10:02:32陳學軍
    中國當代醫(yī)藥 2009年22期
    關鍵詞:結(jié)核性胸膜炎復發(fā)尿激酶

    陳學軍

    [摘要]目的:觀察胸腔微創(chuàng)導管引流加胸腔注尿激酶和胸膜纖維板剝脫術治療單純性結(jié)核性胸膜炎復發(fā)的治療效果。方法:選擇初治后1-3年復發(fā)的結(jié)核性胸膜炎患者45例,10例病程在3個月以內(nèi)積液較多(2.0cm以上),經(jīng)微創(chuàng)導管引流加多次胸腔注尿激酶治療;病程3個月以上伴有顯著胸膜增厚35例經(jīng)胸膜纖維板剝脫術治療。結(jié)果:全部治愈,隨訪3年,未有復發(fā),療效肯定。結(jié)論:對于病程短(3個月內(nèi))的復發(fā)結(jié)核性胸膜炎,盡量內(nèi)科治療,胸腔導管微創(chuàng)引流加尿激酶療效確切;對于病程超過3個月伴胸膜顯著增厚,盡快行外科治療,胸膜纖維板剝脫術是治療膿胸的最佳方法。

    [關鍵詞]結(jié)核性胸膜炎;復發(fā);胸腔微創(chuàng)導管;尿激酶;胸膜纖維板剝脫術

    [中圖分類號]R521.7[文獻標識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)11(b)-193-02

    結(jié)核性胸膜炎復發(fā),臨床較為常見,多因抗結(jié)核治療不正規(guī),不足療程,不能及時排液或排液不徹底造成胸膜增厚,積液包裹。3年來,我科采用胸腔微創(chuàng)導管引流加胸腔內(nèi)注尿激酶和胸膜纖維板剝脫術治療復治結(jié)核性胸膜炎,效果確切,報道如下:

    1資料與方法

    1.1一般資抖

    我院2006~2009年收治45例單純性結(jié)核性胸膜炎復治病例,初次治療后1個月~3年復發(fā),其中于結(jié)核??漆t(yī)院確診并經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)抗結(jié)核治療者15例,于綜合醫(yī)院確診并予治療的患者30例,因癥狀緩解,X線胸片(B超檢查)吸收或好轉(zhuǎn)、藥物副反應等因素而中斷抗結(jié)核治療的患者27例,年齡17~70歲,平均35歲,男性30例,女性15例,初治時抗結(jié)核治療加經(jīng)中心靜脈導管微創(chuàng)引流或胸穿排液者32例,單純抗結(jié)核藥物治療者13例。

    癥狀:多以胸悶漸進性加重為主,多伴有胸痛、發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀,其中2例胸痛劇烈,位置局限且固定,肋間輻輳嚴重,經(jīng)纖維板剝脫,肋間縮窄恢復后胸痛消失。分析原因系肋間縮窄壓迫肋間神經(jīng)所致。體征:患側(cè)呼吸運動減弱,叩診濁音,呼吸音減弱或消失。28例有不同程度的胸廓塌陷縮小,肋間隙輻輳,其中8例患側(cè)肩低,4例脊柱輕度側(cè)彎,3例包裹處附近有胸壁包塊。影像學檢查:肺CT見胸腔內(nèi)包裹性積液,胸膜不同程度增厚,38例胸廓縮小,肋間隙變窄,患側(cè)肺臟受壓萎陷,有時萎陷的肺組織呈團塊狀與包裹相連,容易誤診為肺內(nèi)病灶,經(jīng)手術證實為萎陷的肺組織。包裹影位于下胸腔36例,位于肺尖、縱隔旁、肩胛附近9例。B超檢查:積液最大直徑在1.0~9.5 cm,病程在3個月內(nèi)積夜較多,胸膜增厚較輕;3個月以上積夜較少,多以胸膜增厚為主。

    1.2方法

    10例病程在3個月內(nèi)積夜較多(2.0 cm以上)行中心靜脈導管微創(chuàng)引流術,根據(jù)B超定位選擇穿刺點,穿刺部位選擇在腋前線第3-7肋間,腋中線第4~9肋間,腋后線第7~9肋間,肩胛線第7~10肋間。特殊部位,比如肩胛間區(qū)包裹,患側(cè)上肢內(nèi)收,手扶對側(cè)肩部,閃開肩胛骨顯露積液部位;胸膜頂包裹,可選在鎖骨中線第2或者第3肋上緣;然后常規(guī)置管,引流滿意。經(jīng)中心靜脈導管胸腔微創(chuàng)引流加多次胸腔內(nèi)注尿激酶,每次向胸腔內(nèi)注入生理鹽水10~20 ml,溶解的尿激酶10萬~30萬單位,夾管后囑患者在床上間斷更換體位使尿激酶充分接觸纖維分隔,8~12h后放開夾管,排出積夜,肺得以復張,療程1~3周。

    2結(jié)果

    3周后復查肺CT,包裹影徹底消失者6例,胸膜局限略增厚4例,常規(guī)抗結(jié)核治療半年后均治愈。中心靜脈導管微創(chuàng)引流有如下優(yōu)點:①可以控制引流速度,防止肺水腫,一次性徹底引流;②避免多次胸穿引起胸膜增厚和減少醫(yī)源性氣胸發(fā)生;③縮短療程,減少醫(yī)院內(nèi)感染;④胸腔內(nèi)注藥方便,隨時注入利福霉素、異煙肼、地塞米松、尿激酶等藥物。尿激酶溶解纖維素效果確切,35例病程3個月~3年復發(fā)者,均診斷為結(jié)核性膿胸,行纖維板剝脫術。術中發(fā)現(xiàn)積液為漿液性者10例,為膿性者25例,胸腔內(nèi)有結(jié)核性結(jié)節(jié)者9例,結(jié)核性結(jié)節(jié)分布在肺表面、胸壁、縱隔、膈面等處;有干酪樣壞死物或肉芽者26例。35例均采取纖維板剝脫術,術中剝脫增厚的臟層纖維板、壁層纖維板和膈面纖維板,松解肺裂,使胸膜腔重建,恢復胸廓和膈肌的運動,使膈肌升高和縱隔移位,消滅殘腔,恢復肺功能。剝脫纖維板過程中,有時因粘連致密,臟層胸膜破損,對于單純廣泛臟層胸膜缺失無法修補,可不予處理,術后可以自行愈合,對于較深處破損必須嚴密縫合,防止術后支氣管胸膜瘺,并發(fā)胸腔感染,如果發(fā)生,經(jīng)3周引流不能治愈,必須行2次胸改手術。剝脫壁層纖維板尤為重要,不僅可以恢復胸廓運動,改善肺功能,而且可以徹底清除隱藏在壁層纖維板內(nèi)的結(jié)核膿腫,防止術后膿胸復發(fā)。對于出血,除常規(guī)給靜脈止血藥物和局部電灼外,可以用熱鹽水紗布壓迫,巴曲酶涂抹,明膠海綿填塞,局部使用可吸收纖維蛋白止血貼等方法止血。

    3討論

    結(jié)核性胸膜炎復發(fā)多因抗結(jié)核治療不正規(guī),不足療程,不能及時排液或引流排液不徹底,結(jié)核菌未充分有效控制,胸腔內(nèi)積液形成包裹,臟壁層胸膜增厚所致。對于短期內(nèi)(一般3個月內(nèi))并伴有明確較多積液(2.0 cm以上)者,采用內(nèi)科治療,在充分抗結(jié)核治療基礎上充分引流排液,尿激酶溶解纖維素和分隔,促進肺復張,消滅殘腔,恢復肺功能。對于病史長(一般3個月以卜),胸膜廣泛增厚,胸廓塌陷,肋間隙輻輳者,應盡快手術治療,胸膜纖維板剝脫術是治療慢性結(jié)核性膿胸的首選方法和最佳術式,盡可能行全胸膜剝脫術,不但要剝脫構(gòu)成膿腔的增厚纖維板,而且要充分松解肺及膈肌,使胸膜腔重建。單純性膿胸因肺內(nèi)無病變,肺順應性好,術后肺容易復張,肺功能快速恢復。膿胸有外穿或胸壁有瘺道者,除胸膜剝脫術外,要加胸壁病灶清除術。

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