卷原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥326例手術(shù)治療分析

文昌玉

摘要: 目的:總結(jié)手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)效果。 方法:回顧性分析326例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果:本組326例 出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下5例(均治愈)。隨訪1～10年,治愈319例,治愈率為97.9% 。手術(shù)1年后復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)率為2.1%。無甲亢危象,無喉返、喉上神經(jīng)損傷,無窒息及死 亡病例發(fā)生。結(jié)論:手術(shù)治 療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥療效迅速、持久,安全、可靠,并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低,適合于基層 醫(yī)院應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥;手術(shù)治療;并發(fā)癥

中圖分類號(hào): R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1049-04

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是臨床上比較常見的一種內(nèi)分泌腺疾病,總患病率約為3.0 %,女為4.1%,男為1.6%[1]。其病因、發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn) 為是一種自 身免疫性疾病。本院自1998年1月至2008年6月,采用手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥326 例,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組326例中,男91例,女235例;年齡14～56歲,平均32歲。病程8個(gè)月至5 年不等,均有典型的甲亢癥狀。甲狀腺Ⅱ度腫大185例,Ⅲ度腫大141例,合并甲亢心臟病5 例。術(shù)前均診斷為原發(fā)性甲亢,無手術(shù)禁忌證。術(shù)后病理檢查均示彌漫性毒性甲狀腺腫。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月以上,使甲亢癥狀明顯緩解。T3、T4正常后 停用抗甲狀腺藥物,在門診口服盧戈氏液做術(shù)前準(zhǔn)備,3次/d,每次10滴。門診術(shù)前準(zhǔn)備7 ～10d收住院,入院時(shí)若心率超過90次/min,加服心得安(有禁忌證者除外),從20mg /次開始,1次/6h,視具體情況逐漸增加至40～60mg/次,待心率控制在90次/min以下,BMR<+ 20%,腺體縮小變硬,血管雜音減少或消失即行手術(shù)。加服心得安做術(shù)前準(zhǔn)備者,手術(shù)前1～2h給藥1次。

1.3 麻醉和手術(shù)方法

本組170例采用頸叢麻醉,156例插管全麻。全組采用雙側(cè)甲狀腺次 全切除術(shù)加錐體葉全部切除。于胸骨切跡上兩橫指做橫弧形切口,用電刀在頸闊肌與頸深筋 膜間分離皮瓣,上至甲狀軟骨上緣平面,下緣皮瓣略做游離,頸淺靜脈不予結(jié)扎。228例不 切斷頸前肌群,98例因腺體巨大,切斷一側(cè)頸前肌群。切開頸白線后,用食指在甲狀腺兩包 膜間鈍性分離一側(cè)甲狀腺前側(cè)和外側(cè),用甲狀腺拉鉤往兩側(cè)拉開頸前肌群,再輔以7號(hào)絲線 縫吊牽拉腺體。先解剖腺體外側(cè)、下極、內(nèi)側(cè),依次結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈、下極靜脈及下 動(dòng)脈分支、懸韌帶和峽部,最后解剖和結(jié)扎切斷上極動(dòng)靜脈。上、下動(dòng)脈的近端均采用雙重 結(jié)扎或縫扎。腺體外側(cè)、下極、內(nèi)側(cè)及上極游離完畢后,在擬切線處先用紋式鉗鉗夾腺體 被膜1圈,在甲狀腺真被膜內(nèi)楔形切除腺體80%～90%,錐體葉全部切除,用1號(hào)絲線間斷 縫合甲狀腺殘留斷面,殘留腺體為6～8g。沖洗創(chuàng)面干凈,將乳膠管前端剪開成“Y”形放置 于術(shù)野,外接閉式引流袋,從內(nèi)到外依次縫合各層,皮膚行皮內(nèi)連續(xù)縫合。

1.4 術(shù)后處理

本組326例術(shù)后均不服用碘劑,而使用地塞米松10mg加入液體內(nèi)靜脈滴注,1次/d,連用2～3d。碘劑加心得安合用做術(shù)前準(zhǔn)備者,術(shù)后6h開始繼續(xù)服用心得安4～7d ,并 逐漸減量至停藥。術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下5例,表現(xiàn)為手足麻木和輕度抽搐,口服葡 萄糖酸鈣2～4g,3次/d,3～5d癥狀消失。引流管于術(shù)后24～48h拔除,5～6d拆線出院。

2 結(jié)果

本組326例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下5例,口服葡萄糖酸鈣2～4g,3次/d,3～5d癥狀 消失。隨訪1～10年, 治愈319例,治愈率為97.9%,手術(shù)1年后復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)率為2.1%。 無甲亢危象,無喉返、喉上神經(jīng)損傷,無窒息及死亡病例發(fā)生。

3 討論

3.1 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要治療方法

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘和外科手術(shù) ?？辜谞钕偎幬镏委熓褂煤啽恪踩?但治療時(shí)間長,復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,部分患者服藥 可出現(xiàn)肝損害、粒細(xì)胞減少[2];近年來,應(yīng)用131I治療原發(fā)性甲亢有增多 的趨勢(shì),該法安全有效,不需長期服藥,且復(fù)發(fā)率低,被作為成人甲亢治療的首選[2 ],但其技術(shù)條件要求高,基層醫(yī)院難以開展。甲亢的手術(shù)治療病死率幾乎為0,并發(fā)癥 和復(fù)發(fā)率低,可迅速和持久達(dá)到甲狀腺功能正常,并有避免放射性碘及抗甲狀腺藥物帶來的 長期并發(fā)癥和獲得病理組織學(xué)證據(jù)等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)[3]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

筆者選擇的適應(yīng)證為:①經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)藥物治療6個(gè)月以上仍不能控制病情 者。②服藥2年仍不能停藥治療者。③不能耐受藥物治療者,如藥物治療后出現(xiàn)白細(xì)胞低下 、肝 功能損害的患者。④甲狀腺中度以上腫大、病情重、有壓迫癥狀者。而對(duì)于伴有嚴(yán)重浸潤性 突眼,合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù), 妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月以后的列為手術(shù)禁忌 [4]。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備

充分和完善的術(shù)前藥物準(zhǔn)備是保證甲亢手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后甲亢危象 的關(guān)鍵。自1923年P(guān)lummer應(yīng)用碘劑術(shù)前準(zhǔn)備以來,甲亢術(shù)后危象及死亡病例明顯減少,隨 著術(shù)前準(zhǔn)備的改進(jìn)與完善,甲亢危象的發(fā)生已屬罕見。碘劑加心得安術(shù)前準(zhǔn)備,明顯縮短 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,同時(shí)使手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)更為平穩(wěn)[5]。本組326例全部門診服碘 7～10d后收住院,入院后心率>90次/min、BMR>+20%者加服心得安。碘劑抑制甲狀腺素的 釋放,減少甲狀腺的血流量,減輕腺體充血,使腺體縮小變硬,緩解甲亢癥狀;而心得安能 迅速有效地控制甲亢癥狀,兩者合用既能有效控制甲亢癥狀,保證手術(shù)安全 和術(shù)后恢復(fù)更為平穩(wěn),又能明顯縮短術(shù)前準(zhǔn)備和住院時(shí)間。本組326例中245例采用了碘 劑加心得安合用,術(shù)后無1例發(fā)生甲亢危象。

3.4 手術(shù)體會(huì)

決定手術(shù)成功的關(guān)鍵是切除足量的腺體,嚴(yán)格有效止血,防止神經(jīng)和甲 狀旁腺損傷。為達(dá)到上述要求,術(shù)者應(yīng)具有較好的局部解剖知識(shí)和較高的手術(shù)技巧。筆者的 手術(shù)體會(huì):①對(duì)于精神異常緊張、青少年或腫物巨大壓迫氣管的患者,選用插管全麻,這 樣可避免患者精神與情緒的緊張,同時(shí)使肌肉松弛,便于甲狀腺顯露,并保障了術(shù)中呼吸道 的通暢。②用7號(hào)絲線縫吊提拉腺體,能使腺體周圍和基底部良好暴露,便于手術(shù)操作,但 不宜用力過度,以避免損傷神經(jīng)及刺激氣管而導(dǎo)致氣管痙攣。③上極血管的處理是甲狀腺手 術(shù) 的關(guān)鍵步驟。游離甲狀腺時(shí)先解剖腺體外側(cè)、下極、內(nèi)側(cè),最后解剖上極,這樣較為容易 顯露和處理上極血管。④解剖腺體時(shí)動(dòng)作要輕柔,不粗暴剝離,借助血管鉗及鑷操作,盡量 避免用手?jǐn)D捏腺體,以免甲狀腺素入血過多而引發(fā)術(shù)后甲亢危象。⑤游離下極時(shí),緊靠腺體 盡量在被膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下靜脈及下動(dòng)脈分支,不結(jié)扎下動(dòng)脈主干,以避免損傷喉返神經(jīng),并有利于甲狀旁腺及殘余腺體的血供。⑥游離峽部腺體時(shí),氣管兩側(cè)不能游離過多過深,以 免 損傷喉返神經(jīng)。⑦游離懸韌帶時(shí)宜緊貼腺體上極進(jìn)行,以免損傷穿行其間的喉上神經(jīng)內(nèi)支。 ⑧游離上極在直視下進(jìn)行,先分離環(huán)甲間隙,并自內(nèi)向外緊貼上極背面過鉗,鉗夾、切斷和 結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈,以避免損傷喉上神經(jīng)。⑨結(jié)扎血管,上、下動(dòng)脈的近端均采用雙 重 結(jié)扎或縫扎,以免術(shù)后滑脫出血。10Ｏ傯宓那諧在甲狀腺真被膜內(nèi)進(jìn)行,縫合殘留斷 面進(jìn)針不 宜過深,以免穿透腺體后被膜,誤扎喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。11Ｏ傯宀辛裊康墓蘭:根 據(jù)相關(guān) 文獻(xiàn)報(bào)道和術(shù)者經(jīng)驗(yàn),保留甲狀腺組織6～8g。本組采用上述方法切除腺體,未出現(xiàn)術(shù)后大 出血、甲亢危象、神經(jīng)損傷、甲低和永久性甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥。

3.5 術(shù)后復(fù)發(fā)與殘留腺體量

原發(fā)性甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)的原因多為甲狀腺切除不夠、殘留腺 體過多所致。術(shù)中保留多少甲狀腺組織能達(dá)到治愈疾病,又不發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)或甲低 ,目前尚沒有統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道利用測(cè)定原發(fā)性甲亢甲狀腺比重來估計(jì)甲狀腺切除后 甲狀腺的殘留量,認(rèn)為中度殘留甲狀腺組織10%,輕度為20%[6]。姜軍[3] 報(bào)道,一般經(jīng)驗(yàn) 認(rèn)為保留甲狀腺組織在6～8g較適宜,約相當(dāng)于每側(cè)保留拇指頭大小。孫羽等[7]報(bào) 道,殘留 腺體為6～8g,偏重于8g,術(shù)后復(fù)發(fā)率4.6%;偏重于6g,術(shù)后復(fù)發(fā)率2.3%,認(rèn)為腺體殘留 量 以約6g為宜。翁勛錦等[8]報(bào)道,殘留腺體為5～10g,術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)和繼發(fā)性低甲 率均為0。

本組保留甲狀腺組織6～8g,其中7例成年女性于手術(shù)1年后復(fù)發(fā),其殘留量均達(dá)8g,與文獻(xiàn) 報(bào)道相符。關(guān)于保留腺體殘留量的多少,一般在掌握原發(fā)性甲亢手術(shù)殘留量的基礎(chǔ)上,再根 據(jù)具體病例,要視其臨床癥狀、病程長短、腺體大小程度而定。對(duì)癥狀重而腺體小者,殘留 腺體應(yīng)少一些,以免術(shù)后復(fù)發(fā);對(duì)癥狀輕而腺體腫大明顯者,殘留腺體應(yīng)多一些, 以免術(shù)后 甲低發(fā)生。青少年處于發(fā)育階段, 對(duì)甲狀腺素的需求較大,為避免身體發(fā)育及減少永久性甲 減的發(fā)生,殘留腺體量一般稍大于成人為宜。

3.6 術(shù)后處理方式

目前認(rèn)為術(shù)后常規(guī)服碘已無意義[9,10], 因?yàn)榧卓盒g(shù)后殘留的腺 體已 無分泌大量甲狀腺素的功能。只有在術(shù)后疑有甲亢危象或已發(fā)生甲亢危象的情況下,靜脈輸 注盧戈氏液(5～10ml盧戈氏液溶入5%葡萄糖液內(nèi)緩慢靜脈滴注)。研究認(rèn)為,甲亢患者皮質(zhì) 激素受體敏感 度下降,皮質(zhì)醇分泌絕對(duì)或相對(duì)不足可能是甲亢危象的原因[11]。本組326例術(shù)后 均不服用 碘劑,而使用地塞米松10mg加入液體內(nèi)靜脈點(diǎn)滴,1次/d,連用2～3d,效果良好,無1例發(fā) 生甲亢危象,亦未出現(xiàn)切口延期愈合現(xiàn)象。本組5例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下,表 現(xiàn)為手足麻木和輕度抽搐,可能是術(shù)中牽拉或誤扎甲狀旁腺營養(yǎng)血管,造成甲狀旁腺暫時(shí)性 缺血缺氧,甲狀旁腺分泌功能抑制所致,經(jīng)口服葡萄糖酸鈣2～4g,3次/d,2～3d癥狀消失 ,復(fù)查血鈣恢復(fù)正常。

綜上所述,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分術(shù)前準(zhǔn)備、恰當(dāng)手術(shù)方式和妥善術(shù)后處理,手術(shù)治療原發(fā) 性甲狀腺功能亢進(jìn)癥療效迅速、確切、持久,安全、可靠,并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低,適合于基層 醫(yī)院應(yīng)用。

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(收稿日期: 2009-08-11)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]