皮膚外科系列講座（八）

李　航

從廣義角度講，除手術(shù)以外皮膚外科還包含了許多非手術(shù)治療手段，其中多屬于物理治療。所謂物理治療，是指利用溫度、光、電、機(jī)械等物理原理進(jìn)行治療，由于光療，尤其是激光技術(shù)發(fā)展迅速，常常單獨(dú)敘述，所以本講涉及內(nèi)容為電外科、冷凍治療等廣為開展的簡(jiǎn)便物理治療技術(shù)。

1電外科

電外科包括電烙術(shù)、電解術(shù)、電灼術(shù)、電干燥術(shù)、電凝術(shù)和電切割術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)。這些技術(shù)的差異在于采用的電流、電壓和電極形式不同。總體上講，電外科設(shè)備簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、操作容易、安全性高、適應(yīng)證比較廣泛。在很多沒有條件開展手術(shù)的地方，電外科可以治療很多皮膚腫物；在皮膚外科手術(shù)過(guò)程中，電外科也是不可缺少的重要輔助手段。

電流有直流電和交流電之分，電烙術(shù)和電解術(shù)采用的是直流電，其它技術(shù)利用的都是交流電[1]。交流電產(chǎn)生的電流波形分為有阻尼和無(wú)阻尼兩種。有阻尼電流是指電流的正弦波波幅逐漸變小，而無(wú)阻尼波則表現(xiàn)為電流波保持等幅，波形不變。有阻尼波能產(chǎn)生凝血、組織凝固的生物學(xué)作用，無(wú)阻尼波僅可以切割組織而無(wú)凝血作用[1]。依據(jù)采用有阻尼波或無(wú)阻尼波，又可以將交流電原理的電外科技術(shù)進(jìn)行分類。然而為了同時(shí)獲得切割和凝血效果，現(xiàn)今已經(jīng)研究出基于有阻尼和無(wú)阻尼混合波的電外科儀器。電外科另一種分類依據(jù)是電流引入的方式。當(dāng)電流被引入而無(wú)需接地時(shí)，即電流從治療端直接向周圍組織擴(kuò)散，稱為單極方式。如果使用了接地板或分散電極，則稱之為雙極方式。要注意單極方式和雙極方式的概念與單電極、雙電極不同。單電極是指治療端（電極）只有一個(gè)尖端，電流在電極和人體之間流動(dòng)，而雙電極有兩個(gè)尖端，電流在兩個(gè)尖端之間流動(dòng)。無(wú)論單極方式還是雙極方式，都可以采用單電極或雙電極[1]。

1.1電烙術(shù)：電烙的原理是直流電加熱治療端，燒灼皮損，就像一支“電烙鐵”，電流并不通過(guò)人體。電烙通常采用低電壓、低電流的直流電。電烙時(shí)很難精確控制燒灼的范圍和深度，所以應(yīng)用時(shí)要非常小心。利用電烙止血效果不確切。

1.2電解術(shù)：電解術(shù)利用低電壓、低電流的直流電，采用雙極方式，產(chǎn)生電化學(xué)分解作用。治療時(shí)患者手握正極，將針狀負(fù)極插入待治療的皮損內(nèi)，讓電子從正極向負(fù)極流動(dòng)取得治療效果。目前多用電解術(shù)進(jìn)行脫毛，最終毛囊內(nèi)蛋白質(zhì)被分解為氯化鈉和氫氣[1]。

1.3電灼術(shù)：電灼術(shù)屬于交流電技術(shù)，特點(diǎn)是治療端不接觸皮膚產(chǎn)生電火花作用于皮膚表面，進(jìn)而燒灼破壞體表腫物。電灼術(shù)采用單極方式，利用高電壓和低電流強(qiáng)度。通常該技術(shù)只破壞皮膚表面，原因在于燒灼后形成的炭化層可以起到絕緣作用，所以真皮網(wǎng)狀層很少受到影響。

1.4電干燥術(shù)：電干燥術(shù)也屬于單極方式的交流電技術(shù)，治療端直接作用于皮膚，通過(guò)電熱效應(yīng)治療淺表腫物。由于可以將治療端插入皮膚或腫物內(nèi)，所以治療深度大于電烙術(shù)。電干燥術(shù)同電灼術(shù)一樣利用高電壓和低電流強(qiáng)度。

1.5電凝術(shù)：電凝術(shù)采用雙極方式，利用低電壓和高電流量的交流電，這種電外科技術(shù)的特性是可以獲得很好的組織凝固作用。平時(shí)所說(shuō)的單極電凝和雙極電凝實(shí)際上是指電凝術(shù)單電極和雙電極兩種模式。單極電凝需要將電極片固定在人體上，治療端只有一個(gè)尖頭。應(yīng)用單極電凝要注意2點(diǎn)：①固定電極片時(shí)要注意電極片與體表要充分接觸，點(diǎn)狀接觸可能引起灼傷；②在兩個(gè)電極之間以人體作為導(dǎo)體，所以應(yīng)避免將其應(yīng)用于體內(nèi)有起搏器等人工植入的電子器件的患者體內(nèi)。雙極電凝的電流在治療端兩個(gè)鑷尖之間流動(dòng)，比之電極電凝安全性和治療效果更好。

1.6電切割術(shù)：如前所述，電切割采用的是無(wú)阻尼交流電，雖然采用電切割進(jìn)行手術(shù)出血較少，但是它沒有明確的凝固止血效果。同時(shí)由于電切割所需電壓較高，故而很可能對(duì)體內(nèi)人工植入的電子設(shè)備（如起搏器）產(chǎn)生干擾，所以手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用“電刀”時(shí)要特別小心，需做好監(jiān)測(cè)工作和急癥處理的準(zhǔn)備。由于無(wú)阻尼和有阻尼混合波的出現(xiàn)，目前很多儀器可以兼顧切割與凝血。

電外科目前主要適應(yīng)證是淺表腫物去除、脫毛（電解）、手術(shù)切割和止血。不同電外科技術(shù)各有特色和缺陷，應(yīng)該根據(jù)治療的主要目的、范圍及對(duì)精確度和安全性的要求選擇電外科技術(shù)。在治療過(guò)程中要特別注意電外科治療對(duì)人體內(nèi)所植入電子設(shè)備的影響。由于電外科治療產(chǎn)生的煙霧具有病原體傳染性和致癌性，醫(yī)生應(yīng)該做好預(yù)防工作[2]。

2冷凍治療

冷凍治療不僅歷史悠久，而且在各級(jí)別醫(yī)院皮膚科中廣泛開展。冷凍治療是利用低溫介質(zhì)作用于皮損，使之壞死，并且誘發(fā)一系列的生物學(xué)效應(yīng)和免疫反應(yīng)。造成組織壞死的具體機(jī)制有[3]：①低溫造成細(xì)胞內(nèi)水分結(jié)冰，形成冰晶，冰晶對(duì)細(xì)胞有機(jī)械性破壞作用，同時(shí)會(huì)造成電解質(zhì)濃縮，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用；②低溫可以直接損傷治療部位血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)引起局部血管收縮、血流減緩，甚至引發(fā)血栓形成，最終造成治療部位的血液循環(huán)障礙，發(fā)生組織壞死；③低溫直接引起細(xì)胞膜變形，使細(xì)胞破裂死亡；④快速降溫還會(huì)引發(fā)細(xì)胞溫度性休克，造成細(xì)胞死亡。另外冷凍治療還有麻醉效應(yīng)并可以誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，故此恰當(dāng)?shù)睦鋬黾夹g(shù)可以作為小手術(shù)或激光治療的麻醉輔助手段，所以利用冷凍技術(shù)治療疣效果好，復(fù)發(fā)率低。

談到冷凍的治療效果，還有幾個(gè)概念必須提及：①冷凍溫度：只有溫度足夠低才能起到治療作用。研究證明，-40℃～-60℃的溫度才對(duì)皮膚腫瘤治療有效[4]；②冷凍時(shí)間：低溫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)組織的破壞作用越大，故此每次治療應(yīng)對(duì)皮損持續(xù)冷凍一段時(shí)間；③冷凍壓力：冷凍時(shí)，局部予以一定壓力能夠減少局部血流，加強(qiáng)冷凍效果；④冷凍次數(shù)：一次治療過(guò)程中往往冷凍多次，目的是利用細(xì)胞凍融對(duì)組織的破壞作用。所謂凍融是指組織冰凍后完全融解的過(guò)程，治療惡性皮膚腫瘤有時(shí)需要3次以上的凍融周期；⑤冷凍范圍：冰凍組織外觀上呈現(xiàn)白色。一般認(rèn)為冰凍組織邊緣的溫度是0℃，而治療有效的溫度至少是-20℃，所以為了徹底治療腫物，冰凍范圍應(yīng)大于腫物范圍。另外利用接觸法冷凍時(shí)冰凍組織面積的半徑與冰凍深度大約一致，而采用噴霧法時(shí)冰凍面積半徑約是冰凍深度的2倍[3]，所以冷凍時(shí)還要根據(jù)腫物性質(zhì)及其累及的深度決定冷凍范圍；⑥冷凍周期：有時(shí)腫物需要多次冷凍治療才能治愈，一般來(lái)說(shuō)，每次間隔時(shí)間約為2～3周，即凍傷基本愈合后再行下次治療。但是也有特殊情況，例如單純冷凍治療瘢痕時(shí)，就可以間隔幾天做一次治療。

綜上所述，冷凍治療的適應(yīng)證包括：①位置較為淺表的良惡性皮膚腫物，例如脂溢性角化病、日光角化、淺表型基底細(xì)胞癌等；②各種疣；③炎性增生性疾病，諸如結(jié)節(jié)性癢疹，肥厚性苔蘚等；④斑禿；⑤部分色素性損害。這里要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)。首先，對(duì)于色素痣建議盡量不選擇冷凍治療，目前認(rèn)為手術(shù)切除是首選方案[5]。其次，對(duì)于瘢痕疙瘩，建議與激素局部注射聯(lián)合應(yīng)用，先冷凍，一段時(shí)間后再注射激素，這樣做既可以發(fā)揮冷凍的治療作用，也可以造成組織水腫，方便皮損內(nèi)激素注射。再者，目前光動(dòng)力治療和手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，所以利用冷凍技術(shù)治療皮膚惡性腫瘤一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

目前常用冷凍劑是液氮，其沸點(diǎn)為-196℃，對(duì)于皮損尤其是皮膚腫瘤的破壞作用令人滿意，相比液態(tài)氦等可以取得同樣療效的物質(zhì)，液氮還具有廉價(jià)、易獲得的優(yōu)勢(shì)。冷凍技術(shù)有2類方法，即接觸法和非接觸法。接觸法又包括棉簽法和冷凍棒（冷凍刀）法，非接觸法常采用噴霧形式。

棉簽法最常用，也最方便。用保溫杯盛液氮，將棉簽在液氮中浸泡一段時(shí)間后，按壓皮損，注意按壓的力量、時(shí)間以及組織冰凍的范圍，抬起棉簽，重新浸泡于液氮中，待冰凍組織融解后再次重復(fù)治療，憑借經(jīng)驗(yàn)確定反復(fù)治療的次數(shù)。由于液氮不能殺滅病毒等病原體，所以要求每位患者分別應(yīng)用各自的棉簽、液氮及其容器，以避免交叉感染。

冷凍棒，其內(nèi)中空，內(nèi)循環(huán)的液氮能夠保持治療端低溫狀態(tài)，故而比棉簽法有更深的冷凍作用，與此同時(shí)冷凍棒治療避免了蘸取液氮可能造成的交叉污染。然而冷凍棒相對(duì)設(shè)備復(fù)雜，成本較高。

噴霧法是通過(guò)噴嘴將儲(chǔ)藏罐中的液氮噴灑向皮損，一般采取從中心向四周螺旋式的噴灑方式。由于液氮是連續(xù)不斷地被噴向皮損，故而冷凍作用最強(qiáng)最深。

冷凍治療可以發(fā)生很多并發(fā)癥，需要操作者注意：①疼痛：冷凍治療后常有數(shù)天的疼痛，多數(shù)患者可以承受；②水皰：多在治療后1天內(nèi)出現(xiàn)。水皰的出現(xiàn)意味著治療到位，故此治療前應(yīng)向患者說(shuō)明水皰出現(xiàn)的可能性和機(jī)制。對(duì)于小水皰無(wú)需特殊處理，避免破潰。如果水皰較大，可以用注射器從皰基底處刺入抽吸皰液。注意不要將皰壁掀起，而應(yīng)任其覆蓋在原處，皰壁是理想的生物保護(hù)膜；③水腫：這也是治療的正常反應(yīng)，通常無(wú)需處理。眼瞼等組織疏松部位冷凍治療后可能會(huì)腫脹得非常厲害，應(yīng)事先與患者交流好；④出血：常出現(xiàn)于治療較大較深的腫物時(shí)。按照常規(guī)術(shù)后出血處理；⑤感染：一般是由于操作人員的不當(dāng)操作引起，給予抗生素治療有效。值得一提的是，如果冷凍治療后水皰破裂，應(yīng)該預(yù)防使用抗生素；⑥皮下氣腫：主要是因?yàn)橐旱鋬鰰r(shí)氮?dú)膺M(jìn)入了皮膚組織，一般可以自行消退；⑦系統(tǒng)反應(yīng)：冷凍治療偶爾引發(fā)寒冷性蕁麻疹、虛脫等全身癥狀，需要積極對(duì)癥治療。詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估非常重要；⑧色素異常：包括色素沉著和色素脫失，多數(shù)色素沉著經(jīng)半年以上時(shí)間可以部分緩解，還可以采用外用皮質(zhì)類固醇激素、外用維甲酸、氫醌霜等治療。色素脫失相對(duì)治療更難?？刹捎弥委煱遵帮L(fēng)的方法嘗試治療；⑨瘢痕：要注意治療的深度，必須在冷凍治療前向患者交代瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。

冷凍治療今天仍然在被廣泛使用。從事皮膚外科的醫(yī)生應(yīng)該熟知冷凍治療的機(jī)制，并不斷積累冷凍治療的經(jīng)驗(yàn)。

3 其它物理治療

3.1擠疣治療：用鑷子夾破傳染性軟疣，擠出軟疣小體是傳染性軟疣的傳統(tǒng)治療手段。該方法不足之處是疼痛比較劇烈。治療兒童患者時(shí)，建議采用冷凍麻醉或外用表面麻醉劑（例如利多卡因凝膠），以減輕患兒的痛苦和畏懼感。

3.2刮匙刮除治療：刮匙一端是針尖，另一端是中空的小圓圈。治療時(shí)先用針尖端挑破皮損，然后用圓圈端套住腫物，繼而刮除腫物內(nèi)容物。常用這種方法治療黑頭粉刺。

3.3放療及同位素治療：過(guò)去有些皮膚科常擁有自己的淺層X線治療設(shè)備，用其治療頑固性甲周疣和瘢痕疙瘩。目前淺層X線已經(jīng)很少使用，直線加速器射線治療成為放療的主流，相應(yīng)設(shè)備和技術(shù)只有放療科專業(yè)人員才擁有，故而今天如果需要，多與放療科進(jìn)行合作。過(guò)去還常采用同位素治療血管瘤等腫物，存在效果不理想，并發(fā)癥較嚴(yán)重的缺陷，目前已很少使用。

3.4填充注射治療、光療和激光治療：由于該領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展非常迅速，新概念、新技術(shù)、新設(shè)備層出不窮，故而將在后續(xù)講座中專題介紹。

理治療是一大類治療的總稱，雖然多數(shù)物理治療技術(shù)歷史悠久，技術(shù)含量似乎不是很高，但是它們的作用不可替代。當(dāng)然有時(shí)物理治療相關(guān)并發(fā)癥讓人感到非常棘手，故此作為從事皮膚外科的醫(yī)生，應(yīng)該熟知各種物理治療的機(jī)理，不斷積累操作經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Keyvan Nouri. Complications in Dermatologic Surgery[M].Philadelphia:Elsevier,2008,5:92.

[2]Riordan AT,Gamache C,Fosko SW.Electrosurgery and cardiac devices[J].J Am Acad Dermatol,1997,37:250-255.

[3]趙 辨.臨床皮膚病學(xué)[M]，3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：222-223.

[4]Baust JG，Gage AA.The molecular basis of cryosurgery[J].BJU Int,2005,95:1187.

[5]李 航.皮膚腫瘤的皮膚外科治療[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（11）：1678-1680.

[收稿日期]2009-02-12

編輯/何志斌