乳癌術后腹直肌橫行皮瓣乳房再造術護理

孫　敏　賈偉麗　魏　郁　文彩虹

傳統(tǒng)乳腺腫瘤術后乳房殘缺, 使女性特征缺失，造成嚴重的心理負擔,影響其社會交往乃至家庭生活[1]。乳房再造可以矯正乳腺癌術后乳房及胸壁的缺損和畸形,從而對患者形體及心理進行雙重治療[2]。有資料顯示, 乳房再造術后患者的生活質量明顯高于乳腺腫瘤切除加放療或單純乳房切除的患者, 追求乳腺癌根治術后乳房再造的患者日漸增多[3]。喬群等[4]認為應用橫行腹直肌肌皮瓣（下簡稱TRAM皮瓣）行乳房再造術，能提供足夠量的組織瓣，不需置入乳房假體；對于腹壁松弛者，兼具腹壁整形效果。為此我院于2007年7月～2008年9月應用腹直肌橫行皮瓣行乳房再造術11例，效果良好。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組患者11例均為女性，年齡36～51歲，平均45 歲。左側乳房缺失3例，右側乳房缺失8例。病程4～5年。均為II期再造（即行乳癌根治術后4年無轉移情況下再行乳房再造術）。術后皮瓣均成活，成功率100%；2例外形欠佳，滿意率81.8%。

1.2手術方法：按健側乳房的位置和皮膚表面積設計供瓣區(qū)皮膚的表面積和形狀以及受區(qū)的移植部位。然后設計對側腹直肌為蒂攜帶下腹壁皮膚脂肪瓣的TRAM皮瓣。沿皮瓣設計線切開皮膚皮下組織顯露腹直肌前鞘和腹外斜肌淺層，后自皮瓣上緣腹壁深筋膜層向上分離到劍突下5cm，顯露雙側腹直肌前鞘和腹外斜肌淺層。在對側腹直肌前鞘外緣和腹白線外側1㎝處平行于腹直肌長軸切開腹直肌前鞘，并保留部分腹直肌前鞘于腹直肌上。游離下腹部皮膚脂肪瓣，保持對側腹直肌與皮瓣的接觸。在半環(huán)線處試阻斷腹壁下動脈，驗證皮瓣血供良好后切斷腹壁下動靜脈，自腹直肌后鞘游離腹直肌蒂至劍突下5cm，形成完整的TRAM皮瓣。自劍突皮下做一隧道至對側乳房缺損區(qū)。將TRAM皮瓣自隧道穿出，將腹直肌固定在胸壁上，皮瓣與乳房缺損區(qū)周圍皮膚縫合。用7號絲線和聚丙烯單絲尼龍網片修補腹直肌前鞘，以有效防止術后腹壁疝的形成[4],縫合腹壁切口，重建臍孔。術后術區(qū)留置引流管48h，加壓包扎，術后10天拆線。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理支持：乳腺癌患者乳房缺失是術后心理障礙主要原因。國內外[5-6]大量心理學調查顯示，乳腺缺失后普遍存在抑郁、焦慮情緒，自尊心受損，自信心缺失，性生活及社會交往障礙等心理學問題，表現(xiàn)為情緒低落，自卑及無助感增強，自我價值觀下降，認為失去女性特征，性吸引力下降，性功能下降，回避社會交往，不愿參加游泳等娛樂活動。乳房再造可以最大限度保持女性形態(tài)，增加自信心，減少自卑感，積極參加社會交往，改善性生活質量，穩(wěn)定婚姻，從而提高生存質量。為此針對乳房再造的患者，要積極的做好心理護理。一方面由于長期的精神壓抑，寄希望于乳房再造的成功能改變現(xiàn)有的身體形態(tài)；另一方面，由于缺乏對手術知識的了解，擔心手術是否成功、外觀是否滿意、是否能適應正常生活和工作的需要，恐怕花錢受罪又達不到目的。針對這些情況我們采取以下方法：①與主刀醫(yī)師一起耐心和患者溝通，仔細講述手術方法，手術技術的發(fā)展，觀看成功乳房再造手術患者的影像資料，認真回答患者提出的問題，從思想和感官上加深患者的印象，取得患者的信任。在降低盲目期望的同時，打消顧慮，增加自信，積極配合手術前后的護理工作，為手術的成功打下良好基礎；②嚴密觀察患者心理變化，隨時和患者進行溝通，了解其所想，根據不同的心理給予及時的安慰和精神上的支持，盡量滿足患者需求，使其在較好的心理狀態(tài)下接受手術。

2.1.2術前準備：完善常規(guī)術前檢查，著重做好：①皮膚準備：仔細備皮，避免劃傷皮膚，術前1日再次檢查有無毛囊炎、皮疹、破損等情況，有效預防切口感染；②正確指導患者練習床上大小便，有效呼吸的方法，防止受涼，預防上呼吸道感染，保持大便通暢預防便秘，為術后成功護理打下堅實的基礎。

2.2術后護理

2.2.1心理護理：要求乳房再造的患者既是癌癥患者又是接受整形的求美者，手術后一方面擔心手術刺激是否會引起癌癥復發(fā)；另一方面再次經受手術的痛苦、疼痛的刺激。不同的患者表現(xiàn)出不同程度的恐懼、憤怒、悲哀等。對此，作為護理人員要積極做好心理護理，精神上給予更多的安慰和鼓勵，生活上給予更多的關懷和照顧，及時解答患者的疑問，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，認真指導術后注意事項，幫助患者平穩(wěn)渡過這一階段。

2.2.2皮瓣血運的觀察及護理：皮瓣血運情況的好壞是手術成敗的關鍵，因此，皮瓣血運情況的觀察及護理尤為重要。①根據季節(jié)保持室溫25℃左右，避免出汗或受涼，冬天備落地烤燈進行局部照射保溫；②術后6～8h為皮瓣高凝期[7],應嚴密觀察有無動脈供血不足或靜脈淤血情況。每0.5～1h記錄一次皮瓣血運情況，觀察有無皮溫低、皮膚蒼白、青紫、腫脹、毛細血管充盈時間延長等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，采取相應措施，避免皮瓣壞死。本組患者中1例于手術當日出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象，經過拆除縫線，有效引流，重新包扎，于術后第2日逐漸好轉；③轉移皮瓣蒂部護理。應注意蒂部包扎松緊適宜，避免過緊及受壓,以免影響血液供應,注意傾聽患者主訴,如有局部不適應及時報告醫(yī)生對癥處理；④注意保持包扎敷料的清潔和固定，如有滲出及時更換，并嚴格無菌操作技術，預防感染。

2.2.3引流管護理：手術后常規(guī)在再造乳房、下腹部切口左右各放置1根引流管,為保持引流通暢，避免皮瓣下積液,影響組織愈合,應注意：①分清引流管位置，妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、折疊、受壓等；②調整并保持負壓,以引流管管腔輕微吸癟為準,壓力過大過小均影響引流效果；③更換無菌引流裝置時嚴格無菌操作并注意保持負壓不間斷，預防感染；④隨時觀察引流液性質及量,如發(fā)現(xiàn)持續(xù)引流增多并以血性為主，應立即報告醫(yī)師檢查是否有活動性出血。

2.2.4體位護理：乳房再造術患者，創(chuàng)傷大、切口多，術后需要彈力繃帶加壓包扎，容易造成患者體位不適；再者由于腹壁變薄、張力加大，如護理不當易引起腹壁疝或刀口裂開。根據我們對11例TRAM皮瓣行乳房再造術患者的護理經驗，認為全麻清醒后6h即可采用半坐臥位，床頭抬高以不超過30°為宜，雙腿膝下墊軟枕保持屈膝位，既利于引流又能減輕腹壁張力，減輕患者不適，預防腹壁疝，促進傷口愈合。在更換體位過程中，動作不宜過大，注意避免推、拉、拖等動作，保持引流管和包扎敷料的固定。

2.2.5出院指導：①指導患者做患側上肢輕微旋轉運動，衣袖不宜過緊，避免影響再造乳房血液循環(huán)；②再造乳房用紅外線照射、濕毛巾熱敷每天各2次,每次15～30min,擦洗時注意水溫,防止燙傷；③半月后用指腹輕輕按摩再造乳房,促進局部血液循環(huán),改善組織營養(yǎng)狀態(tài)；④出院3月內不參加體力勞動,盡量避免腹部的碰撞,避免咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作,保持大便通暢；⑤按時復查,患側有異常及時就診。

[參考文獻]

[1]丁貞瑜.腹壁下深動脈穿支皮瓣乳房再造術圍術期的護理[J].解放軍護理雜志,2006,23(12):67-68.

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[3]軍 紅,喬 娜,梁曉坤.乳房切除患者對乳房再造態(tài)度的調查[J].中華護理雜志,2002,37(1):12-14.

[4]喬 群，趙 茹，柳 成，等.腹直肌-背闊肌肌皮瓣聯(lián)合應用乳房再造術[J].中華整形外科雜志,2004,20(1)：10-11.

[5]Engel J,Kerr J,Schlesinger-Raab A,et al.Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of 5-year prospective study[J].breast J,2004,10(3):223-231.

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[7]陳智輝，周宜玲，陳敏卿.乳腺癌術后帶蒂橫形腹直肌肌皮瓣乳房再造的護理[J].國際護理學雜志，2007,26（10）:1106-1107.

[收稿日期]2009-01-26[修回日期]2009-02-12

編輯/何志斌