Ｂ超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效

劉錦元　麥銀英　何德輝　張　宇　蔣崇雨　趙紫彪

【摘要】 目的 探討B(tài)超引導(dǎo)建立皮膚腎臟通路，行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石的安全性和臨床療效。方法 2004年9月至今采用B超引導(dǎo)穿刺建立通路，行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石患者135例回顧分析。結(jié)果 135例患者均一期成功建立皮膚腎臟通路，107例行一期碎石術(shù)，28例行二期碎石術(shù)。碎石手術(shù)時(shí)間70～180 min。2例患者術(shù)后輸血處理，無其他等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查，118例患者排凈結(jié)石，17例有結(jié)石殘余需行ESWL，結(jié)石清除率為87.4%(118/135)。結(jié)論 采用B超引導(dǎo)穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、方便，療效可靠。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石；B超；氣壓彈道碎石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

筆者自2004年9月至今采用B超引導(dǎo)建立腎穿刺通道，行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者135例，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組135例，男81例，女54例，平均48歲。全部病例術(shù)前行KUB加IVU和B超檢查確診：?jiǎn)伟l(fā)腎結(jié)石56例，單發(fā)輸尿管結(jié)石15例，多發(fā)性結(jié)石64例，其中腎結(jié)石伴同側(cè)輸尿管結(jié)石17例。結(jié)石最大徑（由KUB平片測(cè)量）1.5～4.5 cm，平均3.3 cm。輕度積水者81例，中、重積水者54例，伴腎功能不全37例，曾作開放性手術(shù)取石的復(fù)發(fā)結(jié)石15例，曾行ESWL殘留結(jié)石18例。并有糖尿病、冠心病、原發(fā)性高血壓等疾患者43例。

1．2 治療方法 采取連續(xù)硬脊膜外麻醉，先取截石位，患側(cè)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，再取俯臥位，用軟墊墊高下腹部。使用B超定位，B超探頭外套無菌腔鏡塑料護(hù)套，以無菌生理鹽水作為超聲介質(zhì)進(jìn)行術(shù)中掃查定位。助手由留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌生理鹽水，形成人工腎積液，擴(kuò)大患腎集合系統(tǒng)容積。先將超聲探頭置于腰背部縱行掃查患腎，了解結(jié)石部位及結(jié)構(gòu)。穿刺點(diǎn)以考慮取凈結(jié)石為目的，以11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線之間為穿刺點(diǎn)，用G18腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞主要中盞或者直接穿刺至結(jié)石表面，通過輸尿管導(dǎo)管向腎內(nèi)注入生理鹽水，有尿液自穿刺針呈線樣溢出，即置入斑馬導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，從F6開始，以2遞增，擴(kuò)張至F18，留置F16～18Peel-away塑料鞘建立經(jīng)皮腎取石通道，采用德國Ｗo(hù)lfF8/9.8硬性輸尿管鏡，ACP氣壓彈道碎石系統(tǒng)，國產(chǎn)MCC電腦液壓灌注泵，WOLF電視監(jiān)視攝像系統(tǒng)。將輸尿管鏡進(jìn)入皮腎取石通道，達(dá)到腎集合系統(tǒng)找到結(jié)石，在內(nèi)鏡的工作腔道中置入氣壓彈道碎石桿，啟動(dòng)氣壓擊碎結(jié)石，盡量粉碎結(jié)石，直徑3 mm以下，利用灌注泵的脈沖水流和逆行導(dǎo)管的高壓水流沖洗出碎石，較大的碎石由鱷嘴鉗取出。術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F5雙J導(dǎo)管。皮腎造瘺口置F14-16硅膠腎造瘺管。雙J管術(shù)后3～4周拔除，腎造瘺管一般術(shù)后3～7 d拔除。

2 結(jié)果

本組135例患者均采用單通道取石，均在B超引導(dǎo)下建立腎穿刺通道。行一期穿刺取石107例，1周后經(jīng)瘺管再行Ⅱ期取石28例。全部患者腎盂及主要腎盞結(jié)石均被擊碎及取出，17例有散在結(jié)石者術(shù)后加行ESWL輔助治療，大部分能陸續(xù)排出，結(jié)石清除率為87.4%。平均手術(shù)時(shí)間95 min。腎造瘺管留置時(shí)間3～7 d，平均5 d；留置雙Ｊ輸尿管導(dǎo)管3～4周。術(shù)后平均住院7 d。2例患者術(shù)后出現(xiàn)大出血，分別輸血600 ml及800 ml，其他患者術(shù)后均有肉眼血尿，持續(xù)1～3 d消失。術(shù)后發(fā)熱7例，經(jīng)抗感染治療2～4 d，體溫恢復(fù)正常。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中的一個(gè)重要組成部分，它與碎石技術(shù)相組合解決了開放性手術(shù)取石的較大損傷、殘留結(jié)石率高、許多手術(shù)并發(fā)癥以及難以重復(fù)手術(shù)等問題。經(jīng)皮腎鏡在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)共同成為主要的現(xiàn)代尿結(jié)石治療方法，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式^[1]。

傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大多用Ｘ線定位。Ｘ線定位準(zhǔn)確，圖像清晰，但手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及患者同樣受到Ｘ線的照射。B超為無創(chuàng)檢查，對(duì)患者和術(shù)者無危害。B超可清楚分辨腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石的部位、腎實(shí)質(zhì)的厚度、穿刺路徑的結(jié)構(gòu)、穿刺的入針角度、方向及深度。近4年來，本院開展了B超定位，大部分患者在B超的引導(dǎo)下，基本上是一次穿刺成功，通過本組病例的治療，認(rèn)為采取單用Ｂ超定位穿刺經(jīng)皮腎造瘺也可以達(dá)到滿意的效果。B超定位的不足是B超觀察結(jié)石不夠直觀，需要一段時(shí)間學(xué)習(xí)和適應(yīng)，初期常需要B超醫(yī)生共同配合，共同完成。本組117例均可準(zhǔn)確命中患腎腎盞，建立理想的穿刺通道。本組無胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟穿通傷等工作通道建立過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

建立理想的工作通道，是成功碎石取石的先決條件^[1]。穿刺入路著重考慮最近腎內(nèi)主要結(jié)石，并盡可能通過該通道到達(dá)各個(gè)腎盞和腎盂輸尿管連接部，以利于手術(shù)中方便碎石及最大限度地取凈結(jié)石并順利放置雙Ｊ管。

筆者方法是患者采用俯臥位，B超引導(dǎo)探查，穿刺平面盡量取腎盂（盞）擴(kuò)張的最大平面，多在腋后線與肩胛下線之間的11或12肋間；測(cè)量皮膚至腎盂的深度。經(jīng)皮腎鏡穿刺入路的選擇很關(guān)鍵，穿刺入路應(yīng)選用最接近腎臟的結(jié)石；并盡可能到達(dá)各個(gè)腎盞和腎盂輸尿管交界部，以利最大限度地取凈結(jié)石和順行放置雙J管。術(shù)中根據(jù)B超測(cè)得的皮膚到結(jié)石的距離，嚴(yán)格控制穿刺深度，原則是寧淺勿深，寧低勿高，以減少穿刺損傷，減少大出血和胸膜損傷。術(shù)中并發(fā)癥主要有大出血、胸膜損傷、腹膜及內(nèi)臟損傷等。本組病例有2例出現(xiàn)大出血，無胸膜損傷、腹膜損傷等并發(fā)癥。

對(duì)于術(shù)中大出血的處理方法是首先盡快結(jié)束或停止手術(shù)，積極觀察保守治療。術(shù)中術(shù)后均予以靜脈推注立止血甚至可多次使用。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注止血藥及抗生素，保持導(dǎo)尿管通暢，膀胱中有血凝塊予以沖洗清除，膀胱中血凝塊無法用注射器沖洗出，則在膀胱鏡下予以刮除，放置輸尿管導(dǎo)管作支架引流。一般來說，經(jīng)積極保守治療，出血能自止，如經(jīng)保守治療仍有較大出血，需要鉗夾腎造瘺管壓迫止血。與TURP術(shù)后出血膀胱持續(xù)沖洗不同，PCNL術(shù)后大出血不作腎造瘺管沖洗，反而需夾閉管腔以控制出血，促使血疑固^[2]。術(shù)中及術(shù)后出血，凡留有腎造瘺管者，予以夾管1~2 h，如果血流從管周滲出，說明腎造瘺管不夠大，壓迫止血不良，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，最好能換用較粗的腎造瘺管壓迫止血，不出血后再開放，觀察腎造瘺管的血尿通暢程度及顏色的深度，若再次出血可再予以夾管2 h，經(jīng)這樣處理出血往往可以自行止血，本組病例有PCNL術(shù)后大出血2例，經(jīng)處理效果良好。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是利用壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的碎石桿，碎石桿脈沖式撞擊結(jié)石，將結(jié)石粉碎。碎石桿振動(dòng)幅度小于2 mm，釋放的機(jī)械能對(duì)周圍組織基本不造成損傷，碎石效果確切。本科資料顯示，上尿路結(jié)石135例，一期成功碎石107例，分期碎石28例，有118例患者排凈結(jié)石，17例有結(jié)石殘余，結(jié)石清除率為87.4%。

總之，筆者認(rèn)為B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療復(fù)雜性結(jié)石的一種安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、出血少、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 袁敬東,章傳華.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效.臨床泌尿外科雜志,2007,22(9):687-688.

［2］ 王宇雄,李遜,吳開俊,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的分析及對(duì)策.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):96-97．