某院2007—2016年靜脈血栓栓塞癥狀況及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)應(yīng)用效果研究

郭健，龔益，2，夏敬文，李蕓，譚晉韻，陳小東

本研究?jī)r(jià)值：

（1）本研究按照時(shí)間軸縱向分析復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前10年VTE狀況，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，能較為客觀地反映院內(nèi)肺栓塞與下肢深靜脈栓塞的發(fā)生情況。（2）本研究分析了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后3年的VTE發(fā)生率、住院天數(shù)等，更真實(shí)地反映了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)的長(zhǎng)期效果。（3）本研究介紹了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)與不足，為兄弟醫(yī)院構(gòu)建合適的VTE防控體系提供了第一手資料。

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）與下肢深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）的統(tǒng)稱，是住院患者重要的非預(yù)期死亡原因之一。2011年美國(guó)發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，美國(guó)每年發(fā)生VTE超過(guò)90萬(wàn)例次，其中1/3屬致死性VTE[1]；2007年一項(xiàng)研究表明，歐洲每年發(fā)生VTE 112萬(wàn)例次，其中PE占院內(nèi)猝死原因的5%～10%[2]。既往研究顯示，亞洲人群的VTE發(fā)生率低于高加索人群[3]，但近年來(lái)VTE在亞洲國(guó)家（包括中國(guó)）的發(fā)病率逐年上升[4-5]。由于VTE癥狀隱匿，其漏診、誤診率較高，故VTE的防控越來(lái)越受到人們的關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)在2012年制定了《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》[6]；2015年4月出臺(tái)了《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議（2015）》[7]。但據(jù)調(diào)查，國(guó)內(nèi)對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)仍處于中低水平[8]。王辰院士等早在2005年就提出了VTE的預(yù)防策略[9]。2012年，為進(jìn)一步提高我國(guó)對(duì)PE和DVT的整體防治水平，王辰院士再次提出需要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況全面推進(jìn)PE的防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)[10]。但如何進(jìn)行VTE防控體系建設(shè)以及建立的VTE防控體系是否能快速有效地服務(wù)于臨床則是醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的問(wèn)題，且全國(guó)各醫(yī)院均在不斷探尋適合自身的模式。鑒于此，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，2016年10月由醫(yī)務(wù)科管理、推動(dòng)多學(xué)科合作，共同建立了VTE防控體系，已初步顯現(xiàn)成效[11]。目前很多醫(yī)院均已建立VTE防控體系，而防控效果的客觀評(píng)價(jià)對(duì)于VTE防控體系的完善與提升尤為重要。目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大多限于短期評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，主要集中于評(píng)價(jià)完成率、VTE醫(yī)患知曉率變化等，而對(duì)于醫(yī)院DVT和PE的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)分析缺乏有效數(shù)據(jù)。為此，本研究回顧性調(diào)查了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2007—2016年VTE患者例數(shù)與死亡情況，以了解VTE防控前10年發(fā)展趨勢(shì)，并比較VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后3年的相關(guān)數(shù)據(jù)，以了解VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)的防控效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院電子病案系統(tǒng)檢索2007—2016年VTE患者資料及VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后3年，即2013-10-01至2016-09-30與2016-10-01至2019-09-30的VTE患者資料。對(duì)病案首頁(yè)出院診斷按國(guó)際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10編碼進(jìn)行檢索，檢索范圍包括主要診斷和其他診斷。其中ICD-10編碼分別為：I80.0～I(xiàn)80.9（深靜脈血栓形成、靜脈血栓形成）、I26.0～I(xiàn)26.9（PE、肺血栓栓塞癥）。

1.2 方法

1.2.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)的建立與測(cè)評(píng)[11]VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)是基于結(jié)構(gòu)化病史框架開(kāi)發(fā)的。按照國(guó)際指南，內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)使用Padua評(píng)估量表，外科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)采用C#語(yǔ)言設(shè)計(jì)，在電子病歷系統(tǒng)構(gòu)建篩查評(píng)估表單。所有入院患者必須進(jìn)行至少1次的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果不完成評(píng)估，系統(tǒng)將不允許創(chuàng)建生成首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。對(duì)于內(nèi)科患者，Padua評(píng)估量表評(píng)分＞4分屬于VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者；對(duì)于外科患者，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分＞4分屬于VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者。而VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者還需同時(shí)進(jìn)行“出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”的填寫(xiě)。完成評(píng)估后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄患者VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)并顯示在住院醫(yī)師工作站中，同時(shí)根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）9版、10版指南生成VTE防控治療建議，指導(dǎo)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 分析2007—2016年P(guān)E、DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比，2007—2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占總死亡例數(shù)的百分比，2007—2016年不同年齡段男性、女性患者PE、DVT發(fā)生率，2007—2016年P(guān)E患者主要誘因。比較VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前（2013-10-01至2016-09-30）、后（2016-10-01至2019-09-30）PE發(fā)生率、致死性PE發(fā)生率、PE患者住院天數(shù)、DVT發(fā)生率、DVT患者住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；趨勢(shì)性分析采用曲線擬合方法進(jìn)行擬合。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2007—2016年P(guān)E、DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比 2007—2016年P(guān)E患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比呈線性上升趨勢(shì)（R2=0.877，y=-13.073+0.007x）。2007年P(guān)E患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比為0.010%（4/41 397），2016年P(guān)E患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比為0.073%（51/69 807）。2016年P(guān)E患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比較2007年增加6.56倍，見(jiàn)圖1。

圖1 2007—2016年P(guān)E患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比Figure 1 The percentage of PE patients in the total number of discharged patients from 2007 to 2016

2007—2016年DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比呈線性上升趨勢(shì)（R2=0.788，y=-54.133+0.027x）。2007年DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比為0.099%（41/41 397），2016年DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比為0.324%（226/69 807）。2016年DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比較2007年增加2.27倍，見(jiàn)圖2。

圖2 2007—2016年DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比Figure 2 The percentage of DVT patients in the total number of discharged patients from 2007 to 2016

2.2 2007—2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比 2007—2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比波動(dòng)較大，2010年最低，2015年最高，2016年明顯下降。2007年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比為0.469%（2/426），2015年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比為2.524%（8/317），2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比為0.282%（1/355），見(jiàn)圖3。

圖3 2007—2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占總死亡例數(shù)的百分比Figure 3 The percentage of PE deaths in total deaths from 2007 to 2016

2.3 2007—2016年不同年齡段男性、女性患者PE、DVT發(fā)生率 2007—2016年≤60歲男性患者PE、DVT發(fā)生率分別為0.029%（45/153 105）、0.115%（176/153 105），＞60歲男性患者PE、DVT發(fā)生率分別為0.085%（83/97 912）、0.462%（452/97 912），見(jiàn)表1。2007—2016年≤60歲男性患者PE、DVT發(fā)生率分別低于＞60歲男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為35.935、287.623，P值均＜0.001）。

表1 2007—2016年不同年齡段男性患者PE、DVT發(fā)生率Table 1 Incidence of PE and DVT in male patients of different ages from 2007 to 2016

2007—2016年≤60歲女性患者PE、DVT發(fā)生率分別為0.025%（30/121 119）、0.149%（180/121 119），＞60歲女性患者PE、DVT發(fā)生率分別為0.114%（71/62 140）、0.327%（203/62 140）， 見(jiàn)表2。2007—2016年≤60歲女性患者PE、DVT發(fā)生率分別低于＞60歲女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為59.709、62.440，P值均＜0.001）。

表2 2007—2016年不同年齡段女性患者PE、DVT發(fā)生率Table 2 Incidence of PE and DVT in female patients of different ages from 2007 to 2016

2.4 2007—2016年P(guān)E患者主要誘因 2007—2016年P(guān)E患者主要誘因中排名前3的分別是腫瘤（23.707%）、感染（20.259%）、手術(shù)（15.086%），見(jiàn)圖4。

圖4 2007—2016年P(guān)E患者主要誘因Figure 4 Proegumenal causes of PE patients from 2007 to 2016

2.5 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后PE發(fā)生率、致死性PE發(fā)生率、PE患者住院天數(shù)、DVT發(fā)生率、DVT患者住院天數(shù)比較 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后PE發(fā)生率、致死性PE發(fā)生率、PE患者住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立后DVT發(fā)生率低于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前，DVT患者住院天數(shù)少于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后PE發(fā)生率、致死性PE發(fā)生率、PE患者住院天數(shù)、DVT發(fā)生率、DVT患者住院天數(shù)比較Table 3 Comparison of PE incidence，fatal PE incidence，length of stay of PE patients，DVT incidence and length of stay of DVT patients before and after the establishment of VTE risk assessment and prevention and control system

3 討論

近十年來(lái)，我國(guó)對(duì)PE和DVT的診治方法發(fā)生了很大的變化，廣大患者也深受其益；國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者同時(shí)開(kāi)展了一系列研究工作，在很大程度上推進(jìn)了PE、DVT的防治與研究。越來(lái)越多研究者已經(jīng)將DVT和PE作為一個(gè)整體——VTE來(lái)看待。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知仍存在不足，缺乏縱向比較，且缺乏VTE防控長(zhǎng)期評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院VTE情況進(jìn)行縱向分析，分析了2007—2016年10年VTE患者例數(shù)與死亡情況，并比較了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后3年的相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，2007—2016年P(guān)E、DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比呈線性上升趨勢(shì)，2016年P(guān)E患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比較2007年增加6.56倍，2016年DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比較2007年增加2.27倍，與既往研究結(jié)果一致[5]。2007—2016年≤60歲男性患者PE、DVT發(fā)生率分別低于＞60歲男性患者，2007—2016年≤60歲女性患者PE、DVT發(fā)生率分別低于＞60歲女性患者；2007—2016年P(guān)E患者主要誘因中排名前3的分別是腫瘤（24.229%）、感染（20.705%）、手術(shù)（15.419%），這與既往報(bào)道類似[12-14]。提示構(gòu)建VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)時(shí)需要充分考慮到年齡、疾病狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)等多種因素。另外，本研究結(jié)果顯示，2007—2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比波動(dòng)較大，2010年最低，2015年最高，2016年明顯下降，分析原因，2016年起全院開(kāi)始進(jìn)行VTE宣講宣教工作，并于2016年10月開(kāi)始建立基于電子病歷的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)，廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知逐漸提升提高了VTE的檢出率，故2016年VTE患者例數(shù)較前仍呈上升趨勢(shì)，但重癥尤其是致死性PE患者例數(shù)較少，故2016年P(guān)E患者死亡例數(shù)占死亡總例數(shù)的百分比有所下降，考慮該結(jié)果可能與防控成效有關(guān)。

王辰院士牽頭的全國(guó)流性病學(xué)調(diào)查表明，VTE疾病負(fù)擔(dān)逐年增高[5]，且VTE起病存在隱匿性，其疾病特點(diǎn)決定了院內(nèi)新發(fā)VTE常不局限于呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科等單個(gè)科室，需要多科室、多部門(mén)共同參與。而為了提高我國(guó)對(duì)PE和DVT的整體防治水平，亟須結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況全面推進(jìn)相應(yīng)的防治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)[10]。但關(guān)于VTE防控體系建設(shè)目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的方法與經(jīng)驗(yàn)。各醫(yī)院均在不斷探索、尋求既滿足全國(guó)防控同質(zhì)性要求又符合自身特點(diǎn)的模式。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院積極響應(yīng)全國(guó)VTE防控要求，并結(jié)合自身特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)務(wù)科管理推動(dòng)下，于2016年10月建立了基于電子病歷系統(tǒng)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)，該系統(tǒng)由醫(yī)務(wù)處牽頭，多學(xué)科參與，2017年初步數(shù)據(jù)分析表明，嵌入電子病歷的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)能簡(jiǎn)單、有效地提高醫(yī)師的VTE防控意識(shí)和水平，并能及早地發(fā)現(xiàn)VTE高危人群并予以指導(dǎo)干預(yù)[11]。但VTE防控的長(zhǎng)期效果仍不清楚。本研究通過(guò)比較VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前后3年的相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前與VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立后PE發(fā)生率、致死性PE發(fā)生率、PE患者住院天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與PE患者例數(shù)占全院年住院患者例數(shù)的比例較小有關(guān)。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立后DVT發(fā)生率低于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前，DVT患者住院天數(shù)少于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)建立前，提示VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)在預(yù)防DVT中效果明顯。另外結(jié)合PE患者合并DVT的比例較高，推測(cè)二者存在共生關(guān)系，DVT患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較大，故有效的DVT預(yù)防策略從某種意義上講降低了患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)，同樣可以達(dá)到預(yù)防PE的目的。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，所有信息源于既往病歷資料，由于年代久遠(yuǎn)、時(shí)間跨度較長(zhǎng)，可能存在信息偏倚；（2）本研究為單中心觀察性研究，本研究數(shù)據(jù)所提示的變化僅能部分反映VTE的變化趨勢(shì)，今后如果有多中心數(shù)據(jù)，則能更全面地反映VTE發(fā)生率變化情況；（3）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)中對(duì)于高危人群的評(píng)估與實(shí)施存在一定的主觀性，不同科室醫(yī)生對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)與抗凝預(yù)防的態(tài)度還不能做到完全同質(zhì)化，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)的具體實(shí)施差異可能導(dǎo)致低估其防控效果。但即使這樣也可以看出VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的部分效果，尤其是DVT的預(yù)防，而DVT也是PE發(fā)生的主要影響因素之一。

綜上所述，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2007—2016年P(guān)E、DVT患者例數(shù)占出院總例數(shù)的百分比均呈線性上升趨勢(shì)，VTE防控體系的建立刻不容緩。目前已建立的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)有助于降低DVT發(fā)生率，縮短DVT患者住院時(shí)間。但在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控系統(tǒng)使用過(guò)程中，各科室同質(zhì)化管理水平仍有待提高，只有進(jìn)一步強(qiáng)化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化并增強(qiáng)質(zhì)量控制反饋模式，完善VTE防控管理的細(xì)節(jié)，才能真正將VTE防控工作做好。

作者貢獻(xiàn)：郭健、龔益、陳小東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂；郭健、龔益、夏敬文、李蕓、譚晉韻進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；郭健、龔益、夏敬文進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；郭健、龔益進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文；陳小東進(jìn)行英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。