重視靜脈鐵劑在血液透析患者腎性貧血中的應(yīng)用

鄭曼韜 包福祥 顧慧芳 周東池 朱棟梁

[摘要] 目的 比較靜脈用鐵劑(蔗糖鐵)與口服琥珀酸亞鐵(速力菲)治療血液透析患者腎性貧血的療效。方法 64例血透患者隨機(jī)分為靜脈組(32例)和口服組(32例)。靜脈組:蔗糖鐵100 mg稀釋于生理鹽水100 ml,每周使用1次,連續(xù)10次后,改為兩周1次,共3個(gè)月?？诜M:琥珀酸亞鐵200 mg,每日3次,共3個(gè)月。兩組均使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)120～150 IU/kg·d治療,劑量為每周1次,皮下或靜脈應(yīng)用。觀察并比較兩組患者貧血治療的效果、鐵代謝指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療前靜脈組與口服組基礎(chǔ)情況無顯著差異。治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度、速度均高于口服組(P <0.001)。靜脈組紅細(xì)胞壓積(HCT)較治療前明顯升高(P <0.01),口服組無明顯變化。兩組Ret治療前后無明顯差異。兩組血清鐵蛋白(SF)治療后明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度較口服組明顯(P <0.001)。靜脈組轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)治療后明顯上升,口服組上升不明顯。兩組治療前后BUN、Scr、ALT、AST、ALP、TBIL、ALB等均無顯著差異。C反應(yīng)蛋白(CRP)靜脈組治療后明顯上升(P <0.01)高于口服組,但其值在正常范圍。靜脈組無不良反應(yīng),口服組4例(12,7%)不良反應(yīng)。結(jié)論 靜脈用蔗糖鐵治療腎性貧血安全有效,且不良反應(yīng)低。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;腎性貧血;蔗糖鐵;促紅細(xì)胞生成素

[中圖分類號(hào)] R692.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-086-03

由于重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)的廣泛應(yīng)用使腎性貧血的治療取得了根本性改觀,但許多因素影響其療效,其中鐵缺乏是常見的原因。與rHuEPO一樣,鐵也是血紅蛋白生成所必需的,補(bǔ)充鐵劑對(duì)rHuEPO療效至關(guān)重要。K-DOQI指南指出,對(duì)于血液透析患者,常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好地預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生長(zhǎng)[1-3],為迅速糾正貧血,改善癥狀,探討靜脈補(bǔ)充鐵劑的優(yōu)勢(shì),我院自2008年1月開始應(yīng)用靜脈蔗糖鐵糾正腎性貧血,并與口服補(bǔ)鐵(琥珀酸亞鐵)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照,對(duì)此我們進(jìn)行了臨床觀察。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇上海市南匯中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院南匯分院腎內(nèi)科2008年1月-2009年9月維持性血液透析患者64例,隨機(jī)靜脈組32例,口服組32例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1).年齡18～70歲維持性血透患者;(2).病情穩(wěn)定至少3個(gè)月,每周透析2～3次;(3).患者血紅蛋白(Hb)范圍:60～100 g/L;(4).血清鐵蛋白(SF)≤500μg/L或/和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30 %;(5).C反應(yīng)蛋白(CRP)<20 mg/L。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1).有鐵劑過敏史;(2).1個(gè)月內(nèi)有輸血史或2個(gè)月內(nèi)有腸道外鐵劑應(yīng)用史;(3).有嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),嚴(yán)重肝病,活動(dòng)性潰瘍病,哮喘,多關(guān)節(jié)炎,血液系統(tǒng)疾病,急、慢性感染;(4).惡性腫瘤患者;(5).急慢性失血,嚴(yán)重營養(yǎng)不良,血漿白蛋白(Alb)<2.5 g/L。

1.2研究方法

1.2.1 用藥方法:(1).靜脈組:蔗糖鐵采用靜脈注射,總補(bǔ)鐵量按以下公式計(jì)算:總補(bǔ)鐵量=體重(kg)×(Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)(g/L)×0.24+貯存鐵量。Hb目標(biāo)值=1 509/L,貯鐵量500 mg,體重≤35 kg者,貯存鐵量按15 mg/kg體重計(jì)算。0.24=0.0034×0.07×1 000(Hb中鐵含量大約為0.34%,血容量約占體重的7%)。將100 mg蔗糖鐵(沈陽三生制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20055756)稀釋于100 ml生理鹽水中,每次透析開始后2 h通過透析的靜脈端點(diǎn)滴至少30 min以上。首次使用時(shí),先用實(shí)驗(yàn)劑量,即上述劑量的25%(相當(dāng)于25 mg鐵)在15 min之內(nèi)輸完,觀察如果沒有過敏反應(yīng)發(fā)生,在30 min之內(nèi)輸完剩余的劑量。直至完成總預(yù)計(jì)補(bǔ)鐵量,觀察時(shí)間3個(gè)月。治療期間監(jiān)測(cè)SF、TSAT,如果SF>500 U/L和(或)TSAT>50%。停藥觀察,待恢復(fù)到上述數(shù)值以下再考慮繼續(xù)使用,但劑量應(yīng)減少1/3～1/2或延長(zhǎng)用藥間隔。(2).口服組:口服琥珀酸亞鐵200 mg,每天3次,共3個(gè)月,餐前1 h或餐后2 h服用,忌茶。兩組均聯(lián)合EPO治療,EPO使用沈陽三生藥業(yè)公司生產(chǎn)的益比奧,使用方法:120～150 U/(kg·周),皮下注射,如果患者的血紅蛋白值達(dá)到目標(biāo)值110 g/L,則EPO用量減少25%。

1.2.2 觀察指標(biāo):(1).記錄統(tǒng)計(jì)治療過程中的不良反應(yīng);(2).實(shí)驗(yàn)指標(biāo)Hb、紅細(xì)胞壓積(HCT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)等血常規(guī)項(xiàng)目及血清鐵(SI)、SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、TSAT等,分別于治療前、治療后4周、8周、12周取血。每月監(jiān)測(cè)肝、腎功能包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、Alb及CRP等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用()表示,組內(nèi)治療前后改變比較用配對(duì)t 檢驗(yàn),組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.164例均完成全部實(shí)驗(yàn)過程。治療前兩組患者的性別組成、年齡、身高、體重、透析時(shí)間、rHUEPO使用劑量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療前兩組Hb、HCT、Ret 、SF、TSAT也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

2.2血液學(xué)、鐵代謝指標(biāo)的變化

治療后兩組Hb均較治療前有明顯升高(P <0.01),靜脈組Hb上升幅度、速度均高于口服組(P <0.001)。靜脈組HCT較治療前升高(P <0.01),口服組無明顯變化。兩組Ret治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組SF治療后明顯升高(P <0.01),靜脈組上升幅度較口服組明顯(P <0.001)。靜脈組TSAT治療后明顯上升(P <0.01),口服組上升不明顯,見表2、表3。

2.3生化指標(biāo)的變化

兩組治療前后BUN、Scr、Alt、AST、ALP、TBIL、Alb等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CRP靜脈組治療后高于口服組,但其值在正常范圍。

2.4不良反應(yīng)

靜脈組無不良反應(yīng),口服組共4例(12.7%)出現(xiàn)不良反應(yīng),主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng),包括燒心、便秘、腹瀉。兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P <0.05) 。

3討論

幾乎所有慢性腎衰竭患者都有貧血, 其主要原因是腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素的能力下降[4]。同時(shí)可能伴有鐵缺乏,而鐵是血紅蛋白生成所必需的。慢性腎臟病患者應(yīng)用EPO之前應(yīng)評(píng)估鐵狀態(tài),并保證有充足的鐵儲(chǔ)備。慢性腎臟病患者鐵的補(bǔ)充對(duì)于保證EPO治療的充分反應(yīng)是非常重要的。這是因?yàn)榧t系骨髓生成紅細(xì)胞所需的鐵,總是超過機(jī)體能夠立刻提供的鐵量以及儲(chǔ)存鐵量。K-DOQI指出, 很多研究表明, 使用EPO治療的血液透析患者不能通過口服鐵劑來保持充分的鐵儲(chǔ)備,而需要靜脈補(bǔ)充鐵劑。輸注的靜脈鐵可被迅速動(dòng)員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng), 并立即為紅細(xì)胞的生成所用[5],而口服鐵劑的生物利用度有限, 且在腸道吸收受多種因素的干擾,而影響其效果。國內(nèi)有多個(gè)研究證實(shí)靜脈用蔗糖鐵在改善使用EPO 治療透析腎性貧血中的療效優(yōu)于口服琥珀酸亞鐵[6,7]。K-DOQI指南推薦維持靜脈鐵劑治療的頻度可以為每周3次(在每次透析時(shí))[8]、每周2次[3,9]、每周1次[10-13]或每幾周1次[14],作者根據(jù)患者的實(shí)際情況給予靜脈用蔗糖鐵每周1次, 連續(xù)10次后, 改為2周1次。在本組觀察中, 靜脈組Hb上升幅度和速度均高于口服組, 而兩組EPO用量相似。靜脈組治療后鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均高于口服組。說明靜脈用鐵劑效果優(yōu)于口服鐵劑,而且靜脈用蔗糖鐵的不良反應(yīng)明顯少于口服琥珀酸亞鐵。靜脈用蔗糖鐵是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的, 而且便于患者接受, 依從性好,值得重視及臨床有條件要提倡應(yīng)用。

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(收稿日期2009-11-04)