無創(chuàng)雙水平正壓通氣在老年呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用

葉人誦　容朝暉　徐欣暉　陳　琦

摘 要:目的:評價用BiPAP 呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的臨床治療效果。方法:將各種疾患所致老年呼吸衰竭患者88例,隨機(jī)分為BiPAP組(43例)和對照組(45例),觀察治療前及治療后24 h及5d后動脈血?dú)?PaO₂、SaO₂和PaCO₂)和臨床指標(biāo)的變化。結(jié)果:BiPAP通氣明顯提高PaO₂、SaO₂,降低PaCO₂,有助于呼吸衰竭的糾正,與對照組比較總有效率有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論:BiPAP通氣治療呼吸衰竭療效較好,可以用于呼吸衰竭患者的一線治療,值得推廣使用。

關(guān)鍵詞:無創(chuàng)雙水平正壓通氣;呼吸衰竭;臨床應(yīng)用

中圖分類號:R563.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0115-02

近年來,隨著通氣技術(shù)的發(fā)展,無創(chuàng)性人工通氣由于操作方便易行、能有效改善通氣、消除呼吸肌疲勞以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來越多地應(yīng)用于臨床,被廣泛用于治療各種原因所致的呼吸衰竭,我們用BiPAP(Bi-level positive airway pressure,BiPAP)呼吸機(jī)通氣對各種疾患所致老年呼吸衰竭患者進(jìn)行治療,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月-2009年3月在本院內(nèi)科住院和急診科留觀治療的60歲以上的 患者88例,隨機(jī)分為BiPAP組和對照組;BiPAP組43例,男25例,女18例,平均年齡(68.31±5.97)歲;其中COPD急性發(fā)作16例,重癥肺炎12例,急性左心衰8例,哮喘急性發(fā)作4例,其他3例。對照組45例為同期病情相當(dāng)?shù)幕颊?男23例,女22例,平均年齡(67.68±6.21)歲;其中COPD急性發(fā)作18例,重癥肺炎11例,急性左心衰10例,哮喘急性發(fā)作3例,其他3例。兩組患者的年齡、病種、癥狀體征、合并肺部感染情況等條件均相似,動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO₂、PaCO₂、SaO₂、pH值)無顯著性差異。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合以下條件:①臨床表現(xiàn): 有呼吸困難或發(fā)紺、肺部哮鳴音或濕性啰音;②Sa%<90%; ③動脈血?dú)?PaO₂<8kPa(60mmHg),或伴PaCO₂>6.67kPa(50mmHg)。排除上消化道出血、氣胸、鼻中隔畸形、深昏迷及休克患者。

1.3 方法

(1)所有患者均予以常規(guī)內(nèi)科綜合治療,包括抗感染、解痙平喘、祛痰、持續(xù)低流量吸氧,必要時用激素、呼吸興奮劑及營養(yǎng)支持等治療,心衰患者予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。

(2)BiPAP組:加用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)(S/T-D30型),經(jīng)面/鼻罩正壓通氣,選擇自主呼吸模式(S/T模式),根據(jù)病情調(diào)節(jié)好各種參數(shù),吸氣壓力(IPAP)自6~8 cmH2O起,逐漸增加壓力一般在15~20 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)為2~8cmH2O,治療過程允許患者在飲水、咳嗽時除去面罩。

(3)觀察指標(biāo):觀察記錄患者呼吸困難、紫紺及肺部啰音等臨床指標(biāo)的變化,治療前及治療后24 h及5d后分別檢測動脈血?dú)?次。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音或濕性啰音消失或顯著減輕,PaO₂、SaO₂和PaCO₂恢復(fù)正常;有效:上述臨床癥狀、體征減輕,PaO₂、SaO₂明顯增高或接近正常,PaCO₂降低或接近正常;無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動脈血?dú)獾淖兓?/p>

表1、表2顯示BiPAP組和對照組治療前動脈血?dú)?PaO₂、PaCO₂、SaO₂和pH)值差異不明顯(P>0.05);BiPAP組在配合BiPAP呼吸機(jī)治療后,顯示PaO₂、SaO₂明顯提高,PaCO₂明顯降低,pH值改變也有顯著差異,提示通氣對提高動脈氧飽和度和氧分壓有明顯作用,同時顯著糾正高碳酸血癥,有助于呼吸衰竭的糾正,效果更好;而對照組除動脈氧飽和度和氧分壓有差異外(P<0.05), pH值及動脈二氧化碳分壓差異不明顯(P>0.05)。

2.2 兩組治療后臨床狀態(tài)變化

BiPAP組顯效30例,有效7例,總有效率(顯效加有效)為86.05%;無效6例:3例因病情加重、 2例因不良反應(yīng)(主要是鼻面罩壓迫不適、腹脹等)不能耐受而均改有創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)治療,另有死亡1例。對照組顯效8例,有效18例,總有效率為57.77%;無效19例:13例病情加重,改有創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)治療,6例死亡。兩組總有效率比較有顯著差異(P<0.05)。

3 討論

BIPAP呼吸機(jī)由M.Baum和H.Benzer于1989年首先應(yīng)用于臨床,早期主要用于治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),國內(nèi)自防治“SARS”以后,BiPAP呼吸機(jī)開始大規(guī)模進(jìn)入各級醫(yī)院。

目前BiPAP呼吸機(jī)已在臨床上廣泛應(yīng)用于治療各種原因所致的呼吸衰竭患者,它本質(zhì)上相當(dāng)于壓力支持通氣,采用渦輪供氣方式,可產(chǎn)生較大的持續(xù)氣流,具有漏氣補(bǔ)償功能,因此使用鼻面罩時不會因漏氣影響治療效果;BiPAP通氣可提供吸氣相壓力(IPAP)和呼氣相壓力(EPAP)兩種不同的輔助通氣水平,提高了人機(jī)配合的程度,避免人機(jī)對抗,在吸氣時給予一個較高的壓力,克服氣道阻力而讓患者能夠吸入充足的通氣量,“放大”潮氣量減輕呼吸做功,對微弱呼吸肌提供幫助;而在呼氣時又自動降低,并保持一定的壓力防止小氣道及肺泡閉陷,使氣體易于呼出。

采用BiPAP通氣可提高吸入氧濃度,并增加潮氣量和每分通氣量,提高氧飽和度,常用于自主呼吸通氣量不足的輔助支持,防止呼衰導(dǎo)致多器官功能損害,明顯減少了有創(chuàng)通氣的機(jī)率。例如在治療COPD并發(fā)的呼吸衰竭時,僅靠低流量吸氧和呼吸興奮劑治療往往難以奏效,而有創(chuàng)通氣常有人機(jī)對抗的缺點(diǎn),此時采用BiPAP呼吸機(jī)通氣增加潮氣量和每分通氣量,提高氧飽和度,改善呼吸困難。丁秀蘭等[1]應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)治療急診科不同病因呼吸衰竭患者(包括左心衰竭、大葉肺炎和慢性阻塞性肺疾病),認(rèn)為BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)治療對于多種類型急慢性呼吸衰竭病人有滿意療效。

BiPAP呼吸機(jī)還可通過PEEP改善肺的氧合功能,而肺的氧合功能改善是防治呼衰的重要措施;有文獻(xiàn)報道無創(chuàng)通氣治療早中期ARDS,療效較為肯定[2];鄧西龍[3]回顧了28 例經(jīng)臨床診斷為嚴(yán)重急性呼吸綜合征患者,結(jié)果經(jīng)BiPAP通氣治療1h后,患者動脈氧飽和度和氧分壓上升,改善氣體分布和通氣/血流比,糾正低氧血癥,并阻斷嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致器官功能損害的惡性循環(huán),維護(hù)心腎等器官功能穩(wěn)定。

從我們觀察的結(jié)果表明,BiPAP組動脈血?dú)庵岛团R床療效的改善明顯優(yōu)于對照組,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療后,可以在短時間內(nèi)提高PaO₂和SaO₂,降低PaCO₂,改善氣促、紫紺,并減少氣管插管。在臨床工作中,在明確有呼吸肌疲勞而存在早期呼吸衰竭時,在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上,及早使用BiPAP呼吸機(jī)通氣支持,能減輕呼吸作功和耗氧量,使疲勞的呼吸肌得到充分休息和恢復(fù)[4]。有研究表明即使是對COPD早期,已出現(xiàn)呼吸肌耐力下降[5]的患者亦有效。

BiPAP通氣的臨床療效與通暢的氣道和完整的呼吸驅(qū)動有關(guān),當(dāng)患者有昏迷、舌后墜時會影響通氣效果;于學(xué)忠等[6]通過留置口咽氣道后進(jìn)行BiPAP機(jī)械通氣治療Ⅱ型呼衰,既有效解除上呼吸道的梗阻,又明顯改善呼吸功能并降低氧消耗。另外應(yīng)用時要注意監(jiān)測潮氣量,由于存在面罩腔增加通氣死腔問題,潮氣量小于或當(dāng)EPAP設(shè)置過低時(<3~5 cmH2O)可能會導(dǎo)致呼出氣體排空不完全而引起CO₂重復(fù)呼吸。

我們體會初始應(yīng)用時,部分患者不適應(yīng)面罩而不愿使用,經(jīng)充分解釋并且注意正確操作次序,逐漸增加通氣壓力,大多患者會逐漸適應(yīng)而易于配合治療。在安放面罩時要根據(jù)患者的臉型選擇大小合適的面罩并調(diào)節(jié)好松緊度,以增加密閉性和舒適性。

總之,BiPAP通氣治療具有以下特點(diǎn):無創(chuàng)性,同步性能好,對循環(huán)系統(tǒng)干擾少,不明顯增加機(jī)會性感染等。加上體積小,操作簡便,便于非?？漆t(yī)護(hù)人員掌握和護(hù)理,因而應(yīng)用范圍廣,除了監(jiān)護(hù)病房和呼吸科病房外,也適合用于非監(jiān)護(hù)病房,術(shù)后復(fù)蘇和急診室,并可應(yīng)用于醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人和作為家用呼吸機(jī)使用,其療效確切可以用于呼吸衰竭患者的一線治療,值得在基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻(xiàn):

[1] 丁秀蘭,揚(yáng)乃眾,李文娟,等.BiPAP呼吸機(jī)在急診老年呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].中華老年學(xué)雜志,2001,21(6):442-443.

[2] 朱蕾,鈕曬福,李善群.經(jīng)鼻(面)通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23:225.

[3] 鄧西龍,尹熾標(biāo).BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(8):515-518.

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[5] 陳榮昌,鐘南山.慢性阻塞性肺疾病的膈肌疲勞[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1988(11):45.

[6] 于學(xué)忠,王厚力,周玉淑.口咽氣道結(jié)合BiPAP呼吸機(jī)治療Ⅱ型呼衰的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué),1999,21(5):268-271.

(責(zé)任編輯:陳涌濤)