急性右心室梗死

楊巖梅 高 芳 張玉穎

[中圖分類號(hào)] R542.2+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-066-02

急性右心室梗死一般是右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致,少數(shù)左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)者,可由左旋支阻滯引起。急性右心室梗死與左心室梗死在治療原則上有很大的差異,且急性右心室梗死在臨床及常規(guī)心電圖診斷中都有一定的困難,缺乏特異性,臨床有時(shí)被誤診或漏診,故近年來(lái)逐漸引起人們的重視。如何早期診斷急性右心室梗死,從而對(duì)患者早診斷,早治療,降低死亡率,是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)新課題。仔細(xì)分析心電圖,捕捉某些異常心電圖改變不失為早期診斷右心室梗死的簡(jiǎn)單、實(shí)用且具有較高的敏感及特異性的方法。本文對(duì)急性右心室梗死的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、心電圖診斷做一綜述。

1發(fā)病情況

急性右心室梗死的發(fā)生率,一般單純的右心室梗死極少見(jiàn),由于右室與左室下壁和正后壁為同一支冠脈供血,所以僅局限于右室的心肌梗死是極罕見(jiàn)的,多合并急性下壁及正后壁心肌梗死。

2臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn):國(guó)內(nèi)資料指出,發(fā)病時(shí)有典型胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性劇烈疼痛,胸悶,氣促。上腹部劇痛及難以耐受的的左肩酸楚,腰背痛,還有頭暈表現(xiàn)為主,惡心、嘔吐,暈厥,伴大汗,面色蒼白。伴有血壓下降及休克,頸靜脈充盈,肝-頸靜脈返流征陽(yáng)性,雙側(cè)肺底部可聽(tīng)到散在細(xì)濕性啰音,肺部可聽(tīng)到干鳴音,下肢水腫 ,所有病人入院時(shí)查血壓46-96/30-60mmHg。心動(dòng)過(guò)緩,右心功能不全表現(xiàn)。心律失常亦為右心室梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥,以心動(dòng)過(guò)緩型心律失常為常見(jiàn)。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):ARVMI診斷標(biāo)準(zhǔn):必須具備下列基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)中的兩條[1]:①缺血性胸痛的臨床病史,典型心絞痛持續(xù)半小時(shí)以上,含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖的動(dòng)態(tài)演變,有V3R-V5R至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV伴壞死性Q波出現(xiàn),或伴頸靜脈充盈、肺部無(wú)羅音及低血壓;③心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度顯著增加,即肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平超過(guò)正常兩倍以上。

4心電圖診斷

4.1右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-7RST段抬高是ARVI最重要特征,右室梗死急性期右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V7R、ST段抬高(水平型或弓背向上型,上斜型則無(wú)診斷意義)≥0.1mV。

4.2ST段抬高III導(dǎo)聯(lián)>II導(dǎo)聯(lián)。

4.3V3R-V4R呈“QS”型,無(wú)ST段抬高表現(xiàn)。

4.4STVI-V3導(dǎo)聯(lián)抬高的幅度呈遞減性。

4.5左胸AVR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高>0.1mV。

4.6單純左胸V1導(dǎo)聯(lián)ST弓背抬高>0.1mV。

5討論

右心室主要由右冠狀動(dòng)脈供血,右心室的前壁由RCA的右室支以及左前降支的右室支雙重供血,右心室的下壁、側(cè)壁主要由RCA銳緣支供血,故右室的前壁梗死較少見(jiàn)。由于銳緣支及右室支皆起緣于右室中段,故RVMI僅見(jiàn)RCA近端的閉塞。右室與左室下壁同由RCA供血,故RVMI大多與左室下壁梗死伴發(fā)。單純右室心肌梗死極少見(jiàn);多合并左室下壁、后壁梗死,也可合并于左室前壁[2]。由于竇房結(jié)的血供60%及房室結(jié)和房室束血供90%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈,故右側(cè)冠脈病變時(shí),常常影響竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)[3],所以,RVMI時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。伴發(fā)于左心室梗死的ARVMI,其右心功能及血流動(dòng)力學(xué)受損的差異很大。嚴(yán)重的右心梗死使得右室射血分?jǐn)?shù)和心排出量明顯降低,引起血壓下降,休克及右心功能不全表現(xiàn)。而單純的下壁或后壁心肌梗死時(shí)很少有上述癥狀,所以當(dāng)下壁、后壁急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)想到合并ARVMI的可能。

右心室梗死時(shí),其右心功能受到影響,右心排血量減少,左心室舒張壓下降,導(dǎo)致低排而使血壓下降。同時(shí)由于右心室收縮功能下降,右心室殘留血增加導(dǎo)致右心功能不全。治療以擴(kuò)充血容量,治療低血壓為主,如果合并左心功能不全時(shí)需要慎重,此類預(yù)后差。因此如有條件早期溶栓治療和介入治療有助于挽救瀕死的心肌而有助于改善心功能。

綜上所述,心電圖檢查對(duì)急性右心室梗死的診斷具有較高的敏感性和特異性,具有簡(jiǎn)單,快速,方便,可靠,經(jīng)濟(jì) ,重復(fù)性好,使用廣泛的特點(diǎn)。熟悉常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變,并及時(shí)加做右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R-V6R),動(dòng)態(tài)觀察相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的心電圖演變過(guò)程,結(jié)合臨床及化驗(yàn),是提高急性右心室梗死早期診斷,降低死亡率的關(guān)鍵,可以防止誤診及漏診。

參考文獻(xiàn):

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[4]王莉.急性右心室梗死.中國(guó)醫(yī)療前沿:學(xué)術(shù)版,2008,3(10).

(收稿日期2009-06-02)