瞼袋修復(fù)術(shù)的進(jìn)展探討

（彭義坤醫(yī)療美容診所，湖北,襄樊，441000）

【摘要】瞼袋中面部衰老的主要特征之一，社會(huì)需求的增加，促進(jìn)了瞼袋整復(fù)術(shù)的發(fā)展。文章分析了瞼袋整復(fù)術(shù)式演變歷程，探討了瞼袋修復(fù)術(shù)的問(wèn)題和展望。

【關(guān)鍵詞】瞼袋;瞼袋修復(fù)術(shù)

【中圖分類號(hào)】R777.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0121-01

瞼袋(palpebral bags，eyelid pouches)是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋狀眼瞼畸形(baggy eyelids deformity)，上下眼瞼均可發(fā)生，但以下瞼最為常見。通常所說(shuō)的瞼袋一般指下瞼袋。瞼袋多見于40歲以上中老年人，男女均可發(fā)生，常伴有下瞼皮膚松弛。部分年輕人也可發(fā)生，多與家族遺傳有關(guān)，一般下瞼皮膚松弛不明顯。目前，瞼袋整復(fù)術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外最常開展的美容手術(shù)之一，而且隨著對(duì)瞼袋成因認(rèn)識(shí)的不斷深入，新的瞼袋整復(fù)術(shù)式亦在不斷出現(xiàn)。

1瞼袋成因的研究進(jìn)展及瞼袋分型

1.1瞼袋成因早期人們認(rèn)為，瞼袋的形成是眶隔脂肪過(guò)多和下瞼皮膚松弛所致。近年來(lái)的研究提示，瞼袋的發(fā)生是眶脂肪與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的平衡關(guān)系遭到破壞的結(jié)果。

下瞼支持結(jié)構(gòu)主要包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔、瞼板、內(nèi)外眥腱等。眼眶為容納眼球及其附屬器的錐形空腔，前口大、后端尖，四壁為骨性結(jié)構(gòu)，眶口為軟組織所覆蓋。由于重力作用，眶脂肪有向前疝出的傾向。在眶脂肪量正常的年輕人，這種傾向被強(qiáng)韌有力的下瞼支持結(jié)構(gòu)所阻抑，故不會(huì)出現(xiàn)眶脂肪脫垂。當(dāng)眶脂肪過(guò)多或下瞼支持結(jié)構(gòu)隨衰老變得松弛、薄弱時(shí)，支持結(jié)構(gòu)便不足以阻抑眶脂肪疝出，則瞼袋形成。下瞼支持結(jié)構(gòu)的改變包括皮膚松弛/皮膚光損害、眼輪匝肌松弛/功能亢進(jìn)、眶隔松弛/眶脂肪脫垂等。眼球支持結(jié)構(gòu)隨衰老而發(fā)生的張力下降可致眼球下沉，亦促進(jìn)了眶脂肪向前疝出。面頰部組織隨著衰老而出現(xiàn)的下垂導(dǎo)致顴骨顯現(xiàn)，也促進(jìn)了瞼袋及淚槽畸形(由內(nèi)眥沿眶緣向外下方走行的溝槽，是下瞼衰老的顯著征象之一，國(guó)外學(xué)者常稱其為“tear trough deformity”，即淚槽畸形)的形成?？傊?，瞼袋的形成是一個(gè)由多種因素參與、多層組織結(jié)構(gòu)改變綜合作用的結(jié)果。

1.2瞼袋分型根據(jù)下瞼袋的成因多數(shù)學(xué)者將瞼袋分為原發(fā)性和繼發(fā)性(或單純型和混合型)兩種類型，前者主要是先天性眶脂肪過(guò)多所致，占瞼袋病例不足10％，后者主要是下瞼支持結(jié)構(gòu)老化所引起，多見于40歲以上的中老年人。張本壽等根據(jù)瞼袋的臨床表現(xiàn)將其分為五種臨床病理分型：①單純眼輪匝肌肥厚型：②單純皮膚松弛型；③下瞼輕、中度膨隆(主要是眶隔脂肪先天過(guò)度發(fā)育，多見23～36歲的中青年人)；④下瞼中、重度膨隆同時(shí)伴下瞼皮膚松弛型；⑤皮膚松弛伴下瞼緣與眶下緣之間出現(xiàn)凹陷。

2瞼袋整復(fù)術(shù)式演變歷程

瞼袋整復(fù)手術(shù)術(shù)式的演變是隨著人們對(duì)眼部解剖以及瞼袋形成原因認(rèn)識(shí)的深入而進(jìn)行的。早期，由于人們強(qiáng)調(diào)眶脂肪增多及皮膚松弛在瞼袋畸形中的“決定”性作用，傳統(tǒng)瞼袋整復(fù)術(shù)主要是圍繞切除“多余”的眶脂肪和多余的皮膚進(jìn)行的。根據(jù)分離層次的不同，可分為皮瓣法和肌皮瓣法。這種術(shù)式簡(jiǎn)單、易行、有效、容易掌握，至今仍被廣泛采用。而對(duì)于下瞼松弛、尤其是突眼伴平頰者，由于易出現(xiàn)下瞼退縮及下瞼外翻，應(yīng)慎重采用該術(shù)式。Bourquet于1924年首次報(bào)道了經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)，但直到1973年，當(dāng)Tessier再次報(bào)道了經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)以后，這一術(shù)式才逐漸引起重視。隨著化學(xué)剝脫術(shù)和激光換膚技術(shù)的發(fā)展，也有學(xué)者提出，對(duì)于下瞼皮膚松弛、皺紋較明顯的患者，也可嘗試采用經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)式，術(shù)后通過(guò)化學(xué)剝脫或激光換膚技術(shù)改善下瞼皮膚質(zhì)量，達(dá)到滿意的效果 。由于認(rèn)識(shí)到下瞼支持結(jié)構(gòu)松弛、薄弱是繼發(fā)性瞼袋形成的主要原因，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，一些旨在加強(qiáng)下瞼支持結(jié)構(gòu)、不強(qiáng)調(diào)切除眶脂肪、甚至主張保留與利用眶脂肪的瞼袋整復(fù)術(shù)式不斷出現(xiàn)。眾多臨床研究證明，在繼發(fā)性瞼袋整復(fù)中切除眶脂肪并不是必須的，而加強(qiáng)或縮緊眶隔則是提高瞼袋整復(fù)效果的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。最具代表性的術(shù)式是HamraL4提出的保留眶脂肪術(shù)式。Hamra通過(guò)比較年輕人和中老年人眶周變化，認(rèn)為隨年齡的增長(zhǎng)，由于眶周組織松弛、解剖位置的改變，眶周骨的輪廓逐漸清晰明顯，眶下緣出現(xiàn)程度不同的凹陷。在此基礎(chǔ)上，Hamra提出了“弓狀緣釋放、眶脂肪保留、眶隔重置”的瞼袋整復(fù)術(shù)式。該術(shù)式將眶脂肪經(jīng)弓狀緣切口釋放、覆蓋，并與提緊的眶隔一起縫合于眶下緣稍下方的骨膜上，以掩蓋眶下緣輪廓。該術(shù)式不僅有效地消除下瞼袋狀畸形及淚槽畸形、避免下瞼凹陷，并減少下瞼退縮與外翻等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，具有頰提升作用，可使衰老的“雙凸型”瞼頰復(fù)合體輪廓變?yōu)槟贻p時(shí)的“單凸型”。

瞼袋的形成是中面部衰老的其中一種表現(xiàn)，往往合并有面頰部組織下降、鼻唇溝加深等其他中面部衰老改變。近年來(lái)出現(xiàn)了一些將瞼袋整復(fù)和頰提升或中面部提升視為一體的新術(shù)式。如Hester等經(jīng)下瞼成形切口瞼袋矯正和中面部提升術(shù)；Gunter等經(jīng)下瞼成形切口骨膜下頰提升術(shù)；Moelleken睫毛下切口表淺頰提升術(shù)等。這些術(shù)式可進(jìn)一步提高瞼袋整復(fù)術(shù)后中面部年輕化的效果。美容外科醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時(shí)，首先應(yīng)分析受術(shù)者眼周(特別是下瞼支持結(jié)構(gòu))的組織特點(diǎn)，判斷各因素在瞼袋形成中所產(chǎn)生的作用的大小，然后有針對(duì)性、個(gè)性化地決定具體的術(shù)式，而不是盲目地或隨機(jī)地進(jìn)行術(shù)式的選擇。這樣，不僅可以達(dá)到最佳的療效，并且可最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3瞼袋術(shù)后常見并發(fā)癥的處理及其進(jìn)展

瞼袋整復(fù)術(shù)，不論何種術(shù)式均可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如結(jié)膜水腫、干眼癥、復(fù)視、下瞼退縮、下瞼外翻、下瞼凹陷、失明，等等。下面僅討論較為常見的幾種。

3.1下瞼袋退縮下瞼緣向下移位，而無(wú)瞼外翻。常見于傳統(tǒng)的皮膚徑路瞼袋修復(fù)術(shù)后，臨床表現(xiàn)為外眥角變鈍，內(nèi)移，瞼裂變圓，外眥韌帶松弛，鞏膜過(guò)度顯露，且在向上凝視時(shí)加重。嚴(yán)重者瞼裂閉合不全，伴有畏光／流淚等眼部刺激癥狀。近年來(lái)研究集中在下瞼退縮的病因與防治，其常見的原因包括：①下瞼皮膚和肌肉切除過(guò)多；②眶隔與眶脂肪的瘢痕攣縮；③眶隔與瞼囊筋膜瘢痕性融合；④ 中面部下降；⑤ 術(shù)前即存在下瞼退縮。下瞼松弛及突眼伴平頰者是導(dǎo)致下瞼退縮的高危因素。再有與支配下瞼眼輪匝肌的面神經(jīng)分支損傷有關(guān)。對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)皮膚徑路瞼袋修復(fù)術(shù)后發(fā)生較重的下瞼退縮，聯(lián)合應(yīng)用眥眥固定術(shù)和Hamra保留眶脂肪的下瞼修復(fù)術(shù)矯正是一合理選擇，效果滿意。

3.2假性外眥角下垂主要是因?yàn)椋孩偻獗{角切口轉(zhuǎn)折點(diǎn)過(guò)高或轉(zhuǎn)折過(guò)平：② 下瞼外側(cè)皮膚切除過(guò)多；③眼輪匝肌斷端縫合不準(zhǔn)確。治療主要是針對(duì)致病原理進(jìn)行再次修復(fù)。

3.3下瞼外翻瞼袋修復(fù)術(shù)后另一常見并發(fā)癥。王煒將瞼外翻按程度分為四度l6個(gè)級(jí)別。解永學(xué)等將瞼外翻分為可逆性和不可逆性，可逆性外翻的原因：①術(shù)后腫脹；②眼輪匝肌暫時(shí)性麻痹；③下瞼支持力下降?？赡嫘酝夥瓱o(wú)需特殊處理，局部理療、按摩，3～6個(gè)月可自行恢復(fù)。不可逆性外翻常見原因是皮肉去除過(guò)多，均需手術(shù)矯正：如瞼板縮短，外眥韌帶緊縮，外側(cè)支持帶懸吊，嚴(yán)重者常需行皮膚移植等。

3.4下瞼凹陷主要原因脂肪切除過(guò)多，或單純眼輪匝肌肥厚型瞼袋術(shù)前診斷不準(zhǔn)確，術(shù)式選擇錯(cuò)誤，以及眶隔和下瞼縮肌的瘢痕性融合，可使眶脂肪向下、向后移位。輕者可用“弓狀緣釋放技術(shù)”或Moelleken表淺頰提升技術(shù)?？扇〉脻M意矯正；重者常需自體脂肪移植術(shù)矯正。其他并發(fā)癥包括血腫、皮下瘀血、瞼袋部分殘留、雙瞼不對(duì)稱、瞼內(nèi)硬結(jié)等。還有報(bào)道瞼袋修復(fù)術(shù)后合并缺血性視神經(jīng)萎縮的病例。

4問(wèn)題與展望

瞼袋修復(fù)術(shù)應(yīng)注意與瞼裂周圍結(jié)構(gòu)及面中部的平衡和協(xié)調(diào)。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前對(duì)受術(shù)者進(jìn)行一個(gè)全面的評(píng)估，選擇合適的術(shù)式，慎重處理好每一個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)揮術(shù)者的聰明才智為患者重塑和諧的年輕外貌。

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(收稿日期：2009.01.20)