杜慶鈞
(佛山市順德第一人民醫(yī)院,廣東,佛山,528300)
【摘要】目的:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察。方法:對(duì)36例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。術(shù)后跟蹤隨訪,并用HSS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果:所有患者在疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)度,功能方面均有不同程度改善,特別是在疼痛方面改善尤為明顯,優(yōu)良率92.31%。結(jié)論:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟的矯形外科手術(shù)已為廣大骨科醫(yī)生和患者所接受,對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果滿意。
【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)置換;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
【中圖分類號(hào)】R593.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0092-01
1資料與方法
1.1臨床資料自2004年7月至2006年7月在我科進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎隨防到的36例(52膝)病人。其中女25例,36膝,17單,8雙;男11例,16膝,6單,5雙。年齡45.1~71.9歲,平均60.8歲。病程0.3~40.1(平均10.2)年。隨訪時(shí)間最短2個(gè)月,最長(zhǎng)20個(gè)月,平均13個(gè)月。術(shù)前屈曲攣縮畸形10°~40°,平均16.2°,外翻畸形5°~20°,平均9.6°。X線片示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。
1.2假體選擇 使用Zimmer公司LPS flex假體12膝、Sulzer公司假體24膝、Link公司的旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w假體7膝、Plus假體9膝。
1.3術(shù)前準(zhǔn)備包括各項(xiàng)常規(guī)檢查,術(shù)前晚12時(shí)皮下注射低分子肝素鈉,對(duì)合并有高血壓、糖尿病、心臟病的患者,應(yīng)積極治療合并癥,控制血壓、血糖,改善心臟功能,尤其要注重術(shù)前宣教工作。
1.4手術(shù)要點(diǎn)上氣囊止血帶,取膝正中切口,骸骨內(nèi)側(cè)人路,徹底切除骨贅,髕下脂肪墊,半月板,滑膜及前交叉韌帶,不保留后叉韌帶,股骨采用髓內(nèi)定位,脛骨采用髓外定位,保持FTA角外翻5°~7°,平臺(tái)后傾5°。術(shù)中應(yīng)注意保持軟組織平衡。根據(jù)具體情況如髕骨關(guān)節(jié)面退變明顯或嚴(yán)重磨損變薄,宜行骸骨置換,并常規(guī)將骸骨假體內(nèi)置,在活動(dòng)下測(cè)試骸骨運(yùn)動(dòng)軌跡。試模調(diào)試后,達(dá)到軟組織平衡,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,內(nèi)外翻加壓開口<5mm,膝關(guān)節(jié)完全伸直,植人相應(yīng)假體,骨水泥固定,充分止血,放置引流管(普通)。
1.5術(shù)后處理術(shù)后患膝加壓包扎,一般術(shù)后2h4撥除引流管。出血較多可適當(dāng)延長(zhǎng),最多不超過(guò)72 h,撥管后使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(Continuous passive motion, CPM)活動(dòng),初始角度從病人屈膝時(shí)感覺(jué)能忍受的疼痛開始,每日2次,每次1h,每天增加10°。屈曲達(dá)90°后停止,在術(shù)后當(dāng)日及次日,進(jìn)行雙下肢的按摩,以1小時(shí)為一時(shí)段,在此時(shí)段內(nèi)按摩15分鐘,麻醉恢復(fù)后患者行跺泵活動(dòng),以改善下肢靜脈回流,預(yù)防下肢靜脈血栓形成,拔管后即扶拐下地,并行股四頭肌功能鍛煉。
1.6評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)——HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。評(píng)定項(xiàng)目包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。滿分100分,疼痛30分,功能22分,活動(dòng)范圍18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不穩(wěn)定10分??偡?85分為優(yōu),70~84分為良,60~69分為中,60分以下為差。
2結(jié)果
HSS術(shù)前平均分47.46分,最后隨訪時(shí)平均86.50分。優(yōu)30例57.69%,良18例34.62%,中4例7.69%,差0例。優(yōu)良率92.31%。術(shù)后在疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面均有明顯改善。其中,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后緩解疼痛的作用最為明顯,每個(gè)患者的疼痛都有不同程度的減輕;關(guān)節(jié)功能改善明顯;絕大多數(shù)應(yīng)用CMP鍛煉,結(jié)合主動(dòng)鍛煉,恢復(fù)滿意。術(shù)后50個(gè)膝屈曲>90°達(dá)96%,有6例存在<5°的屈曲畸形,2例有5°~10°屈曲畸形;術(shù)前平均FAT為182.1°,術(shù)后平均為176.4°。術(shù)前伸直平均為8.7°,術(shù)后平均為2.2°。本組病例無(wú)感染、無(wú)松動(dòng)、無(wú)脫位等并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段,但手術(shù)操作復(fù)雜,對(duì)手術(shù)人員技術(shù)和手術(shù)室環(huán)境要求較高,因此,要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。本組病人手術(shù)優(yōu)良率為92.31%,手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛且保守治療無(wú)效,關(guān)節(jié)功能障礙明顯伴畸形者。對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓,化膿性感染未得到控制者應(yīng)列為禁忌。我們?cè)趯?shí)際工作中體會(huì),對(duì)于屈曲畸形<30者可一次完全矯正,如屈曲畸形嚴(yán)重,術(shù)中充分松解后,行皮牽引或石膏托固定能有效的防止術(shù)后的角度丟失。但應(yīng)密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度等情況膝關(guān)節(jié)的損傷修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。早期缺乏活動(dòng)的膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)液不能有效循環(huán),使纖維蛋白沉積,同時(shí)滑膜細(xì)胞活躍增生,產(chǎn)生大量粘液和纖維蛋白組織,為關(guān)節(jié)粘連和僵硬創(chuàng)造條件。實(shí)驗(yàn)證實(shí)術(shù)后如不活動(dòng)患肢,新生膠原組織在術(shù)后第2天即開始迅速沉積在關(guān)節(jié)周圍,肌腿滑膜組織肥厚粘連,必將限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可使膠原纖維沿應(yīng)力方向沉積,早期活動(dòng)的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或粘連未完全機(jī)化,鍛煉難度不大,功能恢復(fù)較快。我們體會(huì)對(duì)骨關(guān)節(jié)病患者以屈膝鍛煉為主,對(duì)類風(fēng)濕患者以伸膝鍛煉為主?;颊咴谛g(shù)后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)仍需使用助步器,助步器能有效提高身體的穩(wěn)定性,并能較好地分擔(dān)負(fù)荷,故應(yīng)當(dāng)重視助步器的使用。本著寧緩而準(zhǔn),勿快而不穩(wěn)的原則進(jìn)行。使用單手杖或單腋拐時(shí),助步器先行,患腿跟上,健腿第三步。使用雙腋拐時(shí),拐與患肢同步,與健側(cè)交替,上下樓時(shí)健肢先上,患肢先下,能有效的保護(hù)膝關(guān)節(jié)。
(收稿日期:2009.01.14)