急性冠脈綜合征的診療進(jìn)展

賴(lài)建巖

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-03-0029-03

急性冠脈綜合征(ACS)，是一組冠脈粥樣硬化，斑塊破裂，血栓形成或血管痙攣，導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。目前臨床上根據(jù)心電圖ST段是否抬高分為兩種類(lèi)型。①ST段抬高型ACS，即急性心梗(STEMI)。②非ST段抬高型ACS，包括非Q波型心梗 (NSTEM)，CK-MB增高，大于正常上限2倍；不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，其CK-MB不增高，或增高程度小于正常上限2倍。冠脈造影證明“罪犯”血管，STEMI梗死區(qū)相關(guān)血管多為完全閉塞，而NSTEMI和UA存在不同程度、不規(guī)則狹窄病變，但血管相對(duì)開(kāi)放。臨床試驗(yàn)證明，溶栓治療可使STEMI患者明確獲益，而對(duì)NSTEMI和UA患者并無(wú)益處，這就是區(qū)分ACS 2種類(lèi)型，指導(dǎo)治療學(xué)發(fā)展的首要目的。

1 急性冠脈綜和征(ACS)的產(chǎn)生機(jī)制

①血管堵塞到一定程度，粥樣硬化斑塊破裂，觸發(fā)血小板激活，凝血酶形成，就會(huì)形成白血栓和紅血栓，阻塞管腔，導(dǎo)致心肌血流灌注銳減。②冠狀動(dòng)脈一段局灶性強(qiáng)烈痙攣(血管平滑肌過(guò)度收縮，或內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂)，導(dǎo)致冠脈狹窄，心肌缺血。③冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(無(wú)血栓形成、無(wú)痙攣)，見(jiàn)于冠脈硬化進(jìn)展及冠脈介入治療術(shù)后(PCI)再狹窄。④動(dòng)脈炎癥：斑塊邊緣活化的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞可增加酶(如金屬蛋白酶)的表達(dá)，最終導(dǎo)致斑塊外膜變薄破裂。⑤繼發(fā)性UA。a.發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、甲亢等，使心肌耗O₂量增加；b.嚴(yán)重低血壓使冠脈血流減少；c.心肌O₂釋放減少：如貧血、低氧血癥。

2 ACS的診斷要點(diǎn)

2．1 不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)的診斷 ①主要3種臨床表現(xiàn)：靜息心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間>20min以上;初發(fā)心絞痛，加拿人心血管學(xué)會(huì)(CCS)分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上：惡化心絞痛，較平素心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)，痛閾降低，CCS分級(jí)Ⅲ以上。②理化檢查：無(wú)具體陽(yáng)性體征，心電圖大于3個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低／ST段壓低≥0．2mv，或T波明顯對(duì)稱(chēng)倒置，對(duì)診斷有重要價(jià)值，心肌酶、肌鈣蛋白(CTn、CTnT)變化正常。

2.2 無(wú)ST段抬高心梗(NSTEMI)的診斷 ①主要臨床表現(xiàn)同UAP。②理化檢查：無(wú)陽(yáng)性體征，合并左心功能不全時(shí)，肺部出現(xiàn)濕性啰音，第3音奔馬律，心率加快，血壓下降；心電圖改變同UAP，但ST段改變和T波改變可持續(xù)存在，肌鈣蛋白(CTn、CTnT)2～4 h后升高，心肌酶CK～MB 3～6 h后升高達(dá)正常上限2倍以上。

2.3 ST段抬高心梗(STEMA)的診斷 ①主要臨床表現(xiàn)，疼痛：胸骨后疼痛為壓榨性，伴窒息、頻死感，時(shí)間>30 min以上，并伴焦慮、多汗，疼痛部分可位于背部、頸部、上腹部，含硝酸甘油片無(wú)效；全身癥狀--發(fā)熱T38℃左右，持續(xù)1周，乏力、頭暈；消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹；心律失常：以室性心律失常為多，頻繁性、多源性、或成對(duì)室早、短陣室速、RonT室早，下壁梗多伴房室傳導(dǎo)阻滯，前壁梗多為室內(nèi)阻滯；低血壓及心源性休克，心力衰竭：表現(xiàn)急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、肺水腫、右心衰(右室梗)。②理化檢查，心臟聽(tīng)診：心率加快，少數(shù)心率減慢，心尖部S1減弱(心肌收縮力下降、I°AVB)：心尖部出現(xiàn)新的收縮期雜音(乳頭肌功能不全)：心尖部聞及S3或S4奔馬律(左心衰)：胸骨左緣第3～4肋間聞及收縮期雜音，伴震顫(室間隔破裂)；心尖區(qū)聞及粗糙收縮期雜音，或收縮中晚期喀嚓音(二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調(diào))。心電圖顯示：T波消火，ST段弓背向上抬高，病理Q波：心肌酶示：CK-MB(4～6 h)↑，AST(6～12 h)↑，LDH(8～10h)↑，白細(xì)胞總數(shù)↑，肌鈣蛋白(2～4 h)↑。

3 ACS危險(xiǎn)分層

根據(jù)2002．美國(guó)心臟學(xué)院(ACC)／美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)的危險(xiǎn)分：級(jí)。

3.1 低危 新發(fā)生心絞痛或2周內(nèi)心絞痛加重(CCS分級(jí)Ⅲ-Ⅳ)，高度冠心病可能，心電圖正?；驘o(wú)變化，TnT正常。

3.2 中危 休息時(shí)心絞痛發(fā)生超過(guò)20 min，服用硝酸酯類(lèi)可緩解，高度CAD，年齡>70歲，既往有新梗、卒中、或冠脈搭橋(CABG)，曾用過(guò)阿司匹林，心電圖示T波倒置>0．2mm,和病理Q波，肌鈣蛋白輕度升高(TnT>0．01 ug／mL，<0．1ug／mL)。

3.3 高危 靜息心絞痛>20 min，呈進(jìn)行性加重，48 h內(nèi)癥狀加重伴肺水腫、肺部啰音、心臟雜音、心律失常、(反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng))，低血壓(SBP≤90 mmHg)，心動(dòng)過(guò)速(心率>100次／mim)，心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次／mim)，年齡>75歲，心電圖改變：ST段壓低>0．05mv，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，TnT>0．1 ug／mL，合并糖尿病。高危組具有進(jìn)展為急性心肌梗死，或?qū)е滤劳龅母叨任ｋU(xiǎn)性。

4 ACS的藥物治療

ACS的治療從過(guò)去的重視局部-易損斑塊、易損血管、易損心肌，轉(zhuǎn)化為重視整體易損病人。這是一種進(jìn)步，治療的目的主要有即刻緩解缺血癥狀，預(yù)防嚴(yán)重不良后果，改變生物學(xué)特點(diǎn)，達(dá)到生物學(xué)治愈，2002．ACC／AHA指南，制定如下治療方法。

4.1 ACS抗缺血治療

4.1.1 硝酸酯類(lèi) 靜脈硝酸甘油泵入給藥，開(kāi)始劑量為10 ug／mim，持續(xù)泵入，每3～5mim增加量5ug／mim，直到出現(xiàn)用藥后癥狀：如頭痛，血壓下降及缺血癥狀和缺血體征減輕時(shí)，則增加劑量幅度減小，間隙時(shí)間延長(zhǎng)。若缺血癥狀及體征無(wú)減輕，則應(yīng)繼續(xù)增加劑量，直到血壓反應(yīng)，若血壓反應(yīng)，但癥狀體征未減輕，可酌情加大硝酸甘油用量，并同步泵入多巴胺。硝酸甘油連續(xù)用藥72 h后可產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)停用12 h后再使用。硝酸甘油可緩解缺血癥狀，尚無(wú)資料證明可降低病死率，防止心梗發(fā)生。

4.1.2 β-受體阻滯劑的用藥策略 ACS應(yīng)遵循迅速、全面、持續(xù)的應(yīng)用β受體阻滯原則，盡早使用靜脈加口服給藥的β受體阻滯原則，可降低死亡率。高?；颊咭约斑M(jìn)行性靜息心絞痛患者，先靜脈給藥，如美多心安5 mg加生理鹽水40 mL靜脈注射，然后改口服治療。中危、低危者予口服β受體阻滯劑如倍他樂(lè)克。最佳治療時(shí)間窗為心梗最初4～6 h內(nèi)，停藥指征為心率<50次／mim，或收縮壓<90 mmHg。禁忌證：有明顯I°AVB，任何行式Ⅱ°或Ⅲ°AVB而沒(méi)有起搏器保護(hù)，有哮喘史，嚴(yán)重左心室功能障礙伴充血性心力衰竭，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，均不宜急診使用β-受體阻滯劑。靜脈使用β受體阻滯劑期間應(yīng)當(dāng)心電監(jiān)護(hù)，并聽(tīng)診檢查有無(wú)肺部啰音和支氣管痙攣。

4.1.3 ACEI的用藥策略 ACEI的應(yīng)用能顯著降低死亡率，改善左室功能。主要得益于第1周用藥，應(yīng)盡早在24 h內(nèi)開(kāi)始使用。不能耐受ACEI者(如咳嗽)，可用ABR替代，注意急性心梗后使用ACEI可能增加低血壓、腎功能衰竭的發(fā)生率。

4.1.4 鈣拮抗劑應(yīng)用 鈣拮抗劑可以減少鈣離子通過(guò)細(xì)胞膜內(nèi)流，因而抑制心肌和血管平滑肌收縮，在ACS獲益，是由于后負(fù)荷降低，心肌收縮力降低和心率減慢，導(dǎo)致的心肌需氧量減少，以及冠狀動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張致使心肌血流量增加的綜合結(jié)果。在2002ACC／ACS的ACS指南指出，證實(shí)快速釋放的短效二氫吡啶具有用藥危險(xiǎn)性。因此在ACS沒(méi)有聯(lián)合使用β-受體阻滯劑的患者，應(yīng)避免使用快速釋放的短效二氫吡啶(硝苯地平)，應(yīng)該使用長(zhǎng)效制刑，通常和β受體阻滯劑利用。要強(qiáng)調(diào)的是二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，不主張用于治療ACS，但可以用來(lái)緩解缺血癥狀，控制高血壓。主要不良反應(yīng)：加重充血性心力衰竭，竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，肺水腫或嚴(yán)重左心功能不全，避免使用維拉帕米、地爾硫艸卓。

4.2 ACS的抗血栓治療 抗血栓治療包括2個(gè)方面：抗凝(抗紅血栓)和抗血小板(抗白血栓)。這兩個(gè)概念通常被混淆。阿司匹林是抗血小板凝聚的藥物，而普通肝素、低分子肝素是抗凝血酶顯示抗凝作用的藥物。

4.2.1 抗血小板治療 應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始，首先阿司匹林。對(duì)阿司匹林不能耐受和過(guò)敏者(哮喘)，活動(dòng)性出血，血友病，嚴(yán)重未經(jīng)治療高血壓，可選用ADP受體拮抗劑氯吡格雷。

4.2.2 抗凝治療 普通肝素和低分子肝素主要通過(guò)抑制凝血瀑布中的X因子和凝血酶(Ⅱ因子)的生成而達(dá)到抗凝、抑制血栓的形成。FRIC臨床研究，有結(jié)果證明，主張用低分子肝素(LMWH)，對(duì)非ST段抬高ACS在預(yù)防死亡、心梗、再發(fā)生心絞痛方面優(yōu)于普通肝素，相對(duì)危險(xiǎn)性下降，且使用方便無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。

4.2.3 血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用。

在血小板表明有大量GPⅡb／Ⅲa受體，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑通過(guò)占據(jù)該受體，從而阻止血小板和纖維蛋白原的結(jié)合，防止血小板聚集。目前臨床有3種劑型：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非斑。2002ACC／AHA指出，未計(jì)劃接受PCT治療者，應(yīng)使用阿昔單抗。

5 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊

主要使用他汀類(lèi)藥物治療，這是6年來(lái)治療冠心病的一個(gè)重大突破。過(guò)去治療觀點(diǎn)認(rèn)為是要降低血酯，而現(xiàn)在治療觀點(diǎn)認(rèn)為，血脂高點(diǎn)無(wú)所謂，他汀類(lèi)藥物主要通過(guò)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，修復(fù)內(nèi)皮損傷，抗炎作用，來(lái)發(fā)揮療效，而不通過(guò)抗血脂作用為目標(biāo)，臨床研究發(fā)現(xiàn)血脂并非越低越好，目前血脂標(biāo)準(zhǔn)看低密度脂蛋白(LDL-C)的基礎(chǔ)水平線，單純血脂高應(yīng)降低到120 mg／dl，冠心病應(yīng)降至100 mg／dl，糖尿病應(yīng)降至70 mg／dl以下為標(biāo)準(zhǔn)。

6 ACS的介入治療

6.1 非ST段抬高ACS早期介入治療是否有益 臨床爭(zhēng)論不休。通過(guò)大量臨床實(shí)踐認(rèn)為，常規(guī)藥物治療無(wú)效時(shí)，還是可以早期介入手術(shù)治療，但如果無(wú)明顯冠脈狹窄(<50％)，不推薦冠脈旁路移植術(shù)(CABG)或直接經(jīng)皮冠脈(PCT)介入治療。對(duì)1～2支病變無(wú)LAD近端顯著狹窄者，或有輕微不肯定的缺血癥狀，或無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)明顯缺血依據(jù)者，不推薦接受CABG或PCT治療。對(duì)于年齡大的患者，心功能不好，有溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行介入治療。

6.2 直接凝血酶抑制劑(DTI)在PCT中的應(yīng)用 直接凝血酶抑制劑主要適應(yīng)證應(yīng)用肝素如誘發(fā)血小板減少癥(HIT)時(shí)，替代肝素，并非首選。3種直接凝血酶抑制劑：比伐盧定、水蛭素、阿加曲班。目前ACUITY研究認(rèn)為，對(duì)于早期介入治療的中高危ACS患者，多肽類(lèi)制劑比伐盧定可以替代普通肝素或依諾肝素，與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，給介入治療中抗凝治療方案提供了新的思路。