不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術治療與入路選擇分析

李新旭 羅曉冬 汪志中 張帆 何志明 林燁澎 葉茂

臨床研究

不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術治療與入路選擇分析

李新旭 羅曉冬 汪志中 張帆 何志明 林燁澎 葉茂

目的探討不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術治療及手術入路選擇。方法2004年7月～2009年7月治療不穩(wěn)定性肩胛骨骨折患者25例，其中開放性骨折取原傷口入路，閉合性骨折分別取肩關節(jié)前側、肩胛骨后側、肩胛骨外側緣入路，骨折復位后運用重建鋼板、螺釘、鋼絲等進行固定。結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～20個月，平均11個月。術后復查X線片顯示復位滿意。根據(jù)Hardegger功能評定標準，優(yōu)18例，良6例，可1例，優(yōu)良率為96%。結論對不穩(wěn)定性肩胛骨骨折選擇合適的手術入路和固定方法，輔以早期功能鍛煉，療效滿意。

肩骨折；肩胛骨；骨折固定術，內(nèi)；手術入路

肩胛骨骨折較為少見，僅占肩部骨折的3%～5%[1]，多因高能量損傷所致，合并傷的發(fā)生率高達35%～98%[2]。以往多采用保守治療，但常帶來晚期肩痛、肢體功能障礙等并發(fā)癥。本科自2004年7月～2009年7月采取不同的手術入路對25例移位明顯的肩胛骨骨折進行手術切開復位內(nèi)固定治療，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男22例，女3例。年齡18～62歲，平均35.4歲。致傷原因：車禍傷12例，墜落傷2例，鈍器擊傷2例，刀砍傷9例。25例均屬不穩(wěn)定性骨折。其中閉合性損傷16例，開放性損傷9例。17例患者有合并損傷，其中多發(fā)肋骨骨折6例，同側鎖骨骨折4例，肱骨骨折2例，髂骨骨折1例，肩關節(jié)脫位1例，顱腦損傷7例，臂叢神經(jīng)損傷1例。開放性骨折入院后即行急診手術；閉合性骨折手術時間為傷后2～18 d，平均9.5 d。根據(jù)Hardegger骨折分型標準[3]，肩胛體部骨折10例，肩胛頸骨折6例，肩胛盂骨折3例，肩胛岡骨折2例，肩胛角骨折2例，肩峰骨折7例。所有病例均行X線片檢查，除開放性損傷病例未行CT檢查之外，其余病例中單純CT掃描6例，CT掃描三維重建10例。

1.2 手術方法

全麻后取側俯臥位，患肢在上外展。9例開放性骨折病例按原開放傷口入路顯露骨折部位，顯露困難時可在傷口兩端作適當延伸。16例閉合性骨折病例根據(jù)肩胛骨骨折的不同類型選擇不同的手術入路（圖1），包括6例后側入路(Judet入路)、9例肩胛骨外側緣入路和1例肩關節(jié)前側入路。其中Judet入路以肩峰為起點，沿肩胛岡及肩胛骨內(nèi)側緣至肩胛下角做“L”形切口，到達肩胛岡及肩胛骨內(nèi)側緣后貼骨面向外剝離掀起肌皮瓣，可清楚顯露肩胛骨體部、頸部、肩胛岡及關節(jié)盂后方。肩胛骨外側緣入路自三角肌后緣開始，沿肩胛骨腋窩緣向下，切開皮膚、淺深筋膜顯露三角肌后緣，將岡下肌、小圓肌和大圓肌間隙適當分離牽開，顯露肩胛骨腋窩緣上部，包括肩胛骨體部、頸部及關節(jié)囊。肩關節(jié)前側入路采用常規(guī)的三角肌與胸大肌間隙進入，顯露肩胛下肌，外旋肱骨后從腱性部分切斷該肌，切開關節(jié)囊，牽開肱骨頭，顯露關節(jié)盂骨折處。清理骨折端，盡可能解剖復位，用克氏針、布巾鉗等臨時固定，針對骨折的不同類型，選擇重建鋼板、鋼絲捆綁、松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘?shù)炔煌膬?nèi)固定方法進行固定，對肩胛骨多處骨折采用聯(lián)合內(nèi)固定方式。術后置引流管，關閉傷口。固定牢靠者以頸腕吊帶懸吊，術后24～48 h開始鐘擺式功能鍛煉，6周后主動活動鍛煉，3個月后進行肌肉強度和耐久力的訓練。

2 結果

25例術后復查X線片顯示復位滿意。所有患者均獲隨訪3～20個月，平均11個月。根據(jù)Hardegger功能評定標準[3]，優(yōu)：肩關節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級；良：肩關節(jié)活動略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力4級；可：肩關節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級；差：肩關節(jié)活動嚴重受限，外展缺失大于40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。本組25例隨訪病例中，優(yōu)18例，良6例，可1例，優(yōu)良率為96%。術后創(chuàng)傷性肩關節(jié)炎1例，肩峰撞擊癥1例，拆除內(nèi)固定后癥狀消失。無切口感染及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖2,3。

手術入路病例選擇與療效評價：

圖1 手術入路示意圖 1A Judet入路 1B肩胛骨外側緣入路 1C 肩關節(jié)前入路

圖2 患者，男性，36歲 2A～2C 術前CT掃描、X線片示肩胛頸、肩胛體骨折合并同側鎖骨骨折 2D 術后X線片示骨折復位良好

Judet入路6例，其中肩胛頸骨折5例，肩胛體骨折1例。按功能評定標準，優(yōu)5例，良1例（合并同側臂叢神經(jīng)損傷）。

外側緣入路9例，其中肩胛頸骨折1例，肩胛體骨折7例，肩胛盂骨折2例。按功能評定標準，優(yōu)6例，良2例，可1例。

前入路1例，為關節(jié)盂內(nèi)偏前側的骨折合并肱骨骨折，按功能評定標準，良1例。

開放性入路9例，其中肩胛峰骨折7例，肩胛岡、肩胛體骨折2例，肩胛角骨折2例，按功能評定標準，優(yōu)7例，良2例。

圖3 患者，女性，48歲 3A、3B術前X線片示肩胛頸、肩胛體骨折 3C、3D術后X線片示骨折復位良好

3 討論

3.1 不穩(wěn)定肩胛骨骨折的治療原則

隨著CT三維重建等影像學技術水平的提高，肩胛骨骨折的誤診率逐漸減少[4-5]。一部分肩胛骨骨折可以通過保守治療和早期功能鍛煉獲得滿意療效，但不穩(wěn)定性肩胛骨骨折由于骨折類型復雜，移位嚴重，肩關節(jié)失去原有的穩(wěn)定性，特別是在合并鎖骨骨折、喙突骨折時容易導致肩胛帶的不穩(wěn)定，甚至形成浮肩，嚴重影響肩關節(jié)及上肢功能。保守治療時骨折塊難以達到解剖復位，易導致肩關節(jié)活動范圍受限、肩胛下疼痛等并發(fā)癥。手術治療能使骨折達到良好的復位，有利于早期的功能鍛煉，減少黏連發(fā)生，從而降低了肩區(qū)畸形、疼痛等后遺癥發(fā)生的可能性。因此，不穩(wěn)定性肩胛骨骨折原則上應積極采取手術治療。

3.2 不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的入路方式

有關不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術入路方式，目前多采用Judet入路、肩胛骨外側緣入路和三角肌—胸大肌入路等[6-9]。莫挺挺等[9]從應用解剖學的角度分析比較了上述三種手術入路，認為每種入路方式各有其優(yōu)缺點和副損傷，適用于不同部位的骨折；賈健等[4]分別采用前方入路、后方入路、后上入路及前后聯(lián)合入路對不同類型的肩胛骨骨折使用重建鋼板或拉力螺釘?shù)裙潭?，療效肯定；朱通伯等[10]則認為，對岡上窩及岡下窩上部的骨折可沿肩胛岡作橫切口，對肩胛骨內(nèi)緣或?qū)赂C內(nèi)側骨折可選用內(nèi)側緣切口，如只需要顯露上下角也可在局部作小切口。本組采用不同的手術入路（Judet入路、肩胛骨外側緣入路和肩關節(jié)前側入路）治療25例不穩(wěn)定性肩胛骨骨折，療效滿意，結果亦證實了不穩(wěn)定性肩胛骨骨折手術治療的關鍵在于入路的選擇。正確選擇手術入路可以避免術中不必要的剝離和損傷，縮短手術時間，減少出血量，降低手術并發(fā)癥，提高療效。

3.3 不同入路方式的選擇及需要注意的問題

Cole等[11]提出肩胛骨手術入路應遵循的原則是：后部損傷選擇肩胛骨后入路；前部損傷選擇肩胛骨前入路；特殊損傷需選擇肩胛骨前后聯(lián)合入路。我們則認為，每種入路的顯露范圍、損傷程度各異，需要根據(jù)骨折類型、發(fā)生部位、軟組織條件、移位程度、復位及固定要求、不同合并傷等具體選擇。

肩胛骨后入路主要包括Judet入路和肩胛骨外側緣入路。Judet入路是肩胛骨骨折手術的經(jīng)典入路，術野顯露廣泛，適用于除盂緣前側骨折、喙突骨折以外的所有肩胛骨骨折；但在分離岡上肌、岡下肌時要緊貼骨面，還應注意勿損傷肩胛上血管、神經(jīng)以及旋肩胛血管，以免影響岡下肌血運，造成術后岡下肌缺血壞死[12]。本組應用該入路6例，無1例出現(xiàn)手術并發(fā)癥。我們認為，該入路剝離面大，術中、術后出血較多，對患者的損傷較大，因此適用于肩胛骨多處粉碎性骨折，而對于單純肩胛骨體部、內(nèi)側緣、外側緣骨折則不建議應用。肩胛骨外側緣入路也是后入路之一，切口位于肩胛骨的外側緣，并可向上下延長；能滿意顯露肩胛盂后下方、肩胛體外側以及肩胛角的外側部分，適用于肩胛頸骨折(尤其是肩胛頸下骨折)、肩胛岡骨折、肩胛體外側骨折及肩峰骨折。由于該入路上段從岡下肌和小圓肌內(nèi)緣間隙進入，下段從岡下肌大圓肌間隙進入，此界面無重要血管神經(jīng)通過，出血少，手術損傷小，近年來在手術治療肩胛骨骨折時被廣泛應用[13-14]；但在向上延長切口時應注意勿損傷旋肱后血管和腋神經(jīng)。本組應用該入路9例，優(yōu)6例，良2例，可1例。在手術操作中體會到，該入路對部分肩胛骨內(nèi)緣骨折亦能達到滿意顯露，這可能與肩胛骨部位肌肉較松弛、分離牽開較容易有關。前方入路通常指肩前方三角肌—胸大肌入路，主要是在肩關節(jié)盂前方骨折或喙突骨折時應用，術中切斷肩胛下肌時應注意外旋上臂避開內(nèi)側的血管神經(jīng)，需切開肩關節(jié)囊者在復位固定骨折后要注意縫合，否則易造成肩關節(jié)前側不穩(wěn)或肩前脫位。前后聯(lián)合入路多用于“浮肩損傷”或同時伴有肩部懸吊復合體損傷的治療[15]。

3.4 開放性肩胛骨骨折的治療

肩胛骨開放性損傷近年來有增加趨勢，本組有9例開放性肩胛骨骨折，均為刀砍傷，同時合并有三角肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌等部分或完全斷裂。所有病例均行急診手術，按清創(chuàng)原則處理傷口后，復位固定骨折，修復斷裂的肌肉。我們認為，肩胛骨開放性骨折病例如在傷后9～12 h內(nèi)入院，且傷口污染不嚴重，可在徹底清創(chuàng)后行Ⅰ期復位固定，同時仔細探查有無肌肉、神經(jīng)、血管損傷，并予以修復；術中、術后常規(guī)應用抗生素。對于那些傷后超過12 h入院、傷口污染嚴重或合并嚴重多發(fā)傷而不允許進行復雜手術操作的病例，清創(chuàng)后先包扎傷口，待條件允許時再行Ⅱ期手術。

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15 van-Noort A,van-der-Werken C.The floating shoulder[J]. Injury,2006,37(3):218-227.

（本文編輯 白朝暉）

Surgical treatment and approaches for unstable scapular fractures

LI Xin-xu,LUO Xiao-dong,WANGZhi-zhong,ZHANG Fan,HE Zhi-ming,LIN Ye-peng,YE Mao.Department of Joint Surgery&Traumatic Orthopaedics,People's Hospital of Sanshui District,Foshan 528100,China

Objective To explore surgical treatment and approaches for unstable scapular fractures.Method Twenty-five cases with unstable scapular fractures underwent operations in our hospital from July 2004 to July 2009.The operations were performed through entry of the original wound sites for open fractures and via anterior,posterior,and lateral border approaches for closed fractures.Reconstruction plates,lag screws and steel-wires were used to fix the fractures after reduction.Results All cases had an average follow up time of 11 months(from 3 to 20 months).X-ray examination results showed satisfactory postoperative reduction.According to Hardegger'sevaluation criterion,18 casesshowed excellentresults,6 good and 1 fairwith an excellent-to-good rate of 96%.Conclusion Satisfactory results can be achieved by the choices of appropriate approach and reasonable fixation method as well as earlier functional exercises for unstable scapular fractures.

Shoulder fractures;Scapula;Fracture fixation,internal;Surgical approaches

R683.41,R687.32

A

1674-666X(2009)02-0105-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.007

528100佛山，佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷骨科

E-mail：ssyylxx@126.com