如何選擇安全的抗高血壓藥物

吳海英，女，主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師。阜外心血管醫(yī)院高血壓診治中心副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)高血壓聯(lián)盟成員。

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病率和死亡的總危險(xiǎn)，而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)則需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，幾乎所有的高血壓患者都需要進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。

要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，必須考慮患者的個(gè)體情況，適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況，以達(dá)到長(zhǎng)期治療，安全、有效的結(jié)果。

中國(guó)高血壓指南(2005年修訂版)指出，在初始用藥的選擇方面，主要根據(jù)個(gè)人情況，結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀，群體的治療應(yīng)是盡可能在一般高血壓患者中推薦使用廉價(jià)的降壓藥物，首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。

臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的病情，選擇利尿劑、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)的1種或>1種，或由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。為使血壓達(dá)標(biāo)，大多數(shù)高血壓病人需要>2種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

對(duì)于高血壓患者，特別是輕中度高血壓患者，在降壓達(dá)標(biāo)的前提下，如何選擇為安全的降壓藥物，是一線，臨床需要重視的問(wèn)題。

鈣拮抗劑是最為安全的抗高血壓藥物

6類降壓藥物中，常見(jiàn)的不良反應(yīng)如下：

利尿劑可導(dǎo)致血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高

β－受體阻滯劑易發(fā)生支氣管痙攣，心功能抑制

ACEI常見(jiàn)咳嗽，血鉀升高，血管性水腫

ARB常見(jiàn)血鉀升高

α阻滯劑會(huì)發(fā)生體位性低血壓

鈣通道阻滯劑(CCB)常見(jiàn)水腫，頭痛，潮紅

在這6類藥物中，CCB的常見(jiàn)不良反應(yīng)是最輕微的，有些可以耐受：而其他類別藥物有些有嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至無(wú)法耐受。

在2007年歐洲高血壓指南中，歸納了6類降壓藥物的禁忌證(見(jiàn)表1)，二氫吡啶類CCB是禁忌證最少的藥物，而且沒(méi)有強(qiáng)制性禁忌證。

隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用>2種降壓藥，合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥時(shí)每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宣過(guò)多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。

同樣在2007年歐洲高血壓指南中推薦，CCB類藥物能合理的與利尿劑、ACEI、ARB、β－受體阻滯劑四大類藥物聯(lián)用，是所有藥物類別中合理聯(lián)用組合最多的。

降壓藥物的選用，應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用等。藥物的情況我們很熟悉，但很難掌控的是患者的個(gè)體情況。在沒(méi)有條件了解患者情況時(shí)，就應(yīng)該選擇禁忌證相對(duì)較少、不良反應(yīng)輕微、藥物相互作用較小的藥物。

因此，CCB類藥物應(yīng)該是最為合理的選擇之一

控釋劑型在安全治療中的優(yōu)勢(shì)

除了考慮藥物類別之外，藥物劑型也對(duì)安全性有一定的影響。

控釋劑型和緩釋劑型雖然都可以使藥物緩慢地釋放，但其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)并不相同。緩釋劑型的釋放是藥物隨時(shí)間推移，釋放的藥量逐漸減少，屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)。控釋劑型釋放則屬于零級(jí)動(dòng)力學(xué)，即藥物的釋放量始終是恒速、等量的，能達(dá)到真正的平穩(wěn)、安全。

長(zhǎng)半衰期藥物，利用其較長(zhǎng)的藥物消除半衰期，通過(guò)給藥的疊加效應(yīng)來(lái)達(dá)到相對(duì)的平穩(wěn)。但這類藥物由于在體內(nèi)消除緩慢，因此長(zhǎng)期使用會(huì)造成體內(nèi)蓄積，使不良反應(yīng)增加。

長(zhǎng)效鈣拮抗劑硝苯地平控釋片，是利用控釋技術(shù)制造的控釋硝苯地平(GITS)，已成為安全、平穩(wěn)、有效的抗高血壓藥物?？蒯尲夹g(shù)可使藥物血藥濃度平穩(wěn)地維持>24小時(shí)，故每天只服1次?？蒯寗┬蜔o(wú)普通常釋制劑的“突釋”現(xiàn)象，故可減輕藥物對(duì)胃腸的刺激，可避免血藥峰濃度過(guò)高所致的不良反應(yīng)，如頭脹、頭痛、面紅及心率加快等。當(dāng)水分進(jìn)入片芯后，隨即開始持續(xù)釋放藥物，無(wú)延遲釋放現(xiàn)象，故起效亦較快，并且緩慢釋放達(dá)到血藥濃度高峰，從而平穩(wěn)地維持降壓。并能減少藥物不良反應(yīng)。

硝苯地平控釋片藥物在體內(nèi)24小時(shí)均勻地釋放，最大程度地降低了對(duì)交感神經(jīng)活性的影響。有研究顯示，與硝苯地平控釋片相比，非洛地平緩釋片顯著升高了去甲腎上腺素水平，>50％(P<0.05)，增加了交感神經(jīng)活性：而硝苯地平控釋片對(duì)交感神經(jīng)的刺激作用非常低，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。另一項(xiàng)研究顯示，患者接受硝苯地平控釋片治療時(shí)對(duì)血漿去甲腎上腺素水平的影響優(yōu)于氨氯地平。結(jié)果顯示，患者在接受硝苯地平控釋片短、長(zhǎng)期治療對(duì)血漿去甲腎上腺素水平影響差異不大；而接受氨氯地平長(zhǎng)期治療顯著升高血漿去甲腎上腺素水平(P<0.05)。

在近期的LEAD研究中，對(duì)比了3種降壓藥物的不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)在拉西地平組和硝苯地平控釋片組顯著低于非洛地平緩釋片組(P<0.05)，尤其是水腫事件，硝苯地平控釋片組6.6％，均明顯低于非洛地平組13％。

在一項(xiàng)比較硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片和氨氯地平療效的研究中，無(wú)論是頭暈、水腫還是潮紅，硝苯地平控釋片組都是最低的(圖1)；而氨氯地平的水腫發(fā)生率在3種藥物中最高(14.3％)，可能是由于長(zhǎng)半衰期造成的蓄積作用，氨氯地平在另一項(xiàng)研究中的水腫發(fā)生率也顯著高于硝苯地平控釋片(圖2)。

鑒于高血壓疾病的特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者需要注意長(zhǎng)期服藥的安全性。選擇安全耐受的藥物及劑型，能更好地提高患者依從性，并有助于患者血壓更輕松地達(dá)標(biāo)。

在幾類降壓藥物中，CCB的安全性是相對(duì)最好的。長(zhǎng)效CCB硝苯地平控釋片由于采用了高科技控釋技術(shù)，使其安全性相比其他CCB更有優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適合需長(zhǎng)期服藥的患者，特別是輕中度高血壓患者的使用。