布氏桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核１６例分析

李　勇

[摘要] 目的：探討布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的差異，以減少誤診比率。方法：回顧16例誤診病例資料并進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：16例均因CT、MRI表現(xiàn)而誤診，最終經(jīng)血清凝集試驗(yàn)糾正。結(jié)論：對(duì)X線表現(xiàn)輕而CT、MRI破壞明顯的患者常規(guī)行血清學(xué)檢查會(huì)有效減少誤診比率。

[關(guān)鍵詞] 布氏桿菌；結(jié)核；脊柱炎；誤診；血清凝集試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R681.5+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（a）-126-02

布氏桿菌脊柱炎在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上與脊柱結(jié)核極為相似，常被誤診為脊柱結(jié)核。我院1996年2月～2007年12月在接診的236例脊柱結(jié)核中有16例誤診，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，其中，男11例，女5例；年齡21～54歲；職業(yè)均為農(nóng)民，均有豬、牛、羊接觸史。誤診時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)18個(gè)月。其中，頸椎2例，胸椎4例，腰椎10例。合并截癱2例（頸椎1例，胸椎1例），合并脊髓蛛網(wǎng)膜炎1例，頸淋巴結(jié)瘺管1例，肝脾大9例。處于急性感染13例，慢性感染急性發(fā)作3例。其中，2例截癱患者和2例腰椎患者曾行手術(shù)治療。

1.2 分析方法

回顧16例誤診病例，從以下六個(gè)方面進(jìn)行綜合分析：①患者主訴及病史；②誤診原因；③發(fā)熱熱型；④脊柱有無(wú)后凸畸形及是否查到膿腫；⑤手術(shù)病例的術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理；⑥X線與CT、MRI的表現(xiàn)特點(diǎn)。

2 結(jié)果

16例中有14例以頸、腰、背痛為主訴，2例因截癱就診。病史1個(gè)月～2年。所有病例均因依據(jù)CT、MRI表現(xiàn)而被誤診，最終經(jīng)布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)檢查而被糾正。11例出現(xiàn)典型波狀熱，2例持續(xù)高熱，2例表現(xiàn)為低熱，1例無(wú)發(fā)熱。16例均未查出脊柱后凸畸形，也未觸及膿腫。4例手術(shù)患者，1例術(shù)中見(jiàn)少許膿液及肉芽組織。3例見(jiàn)水體邊緣增生硬化明顯及少許肉芽。1例胸椎管內(nèi)見(jiàn)紫色條索狀肉芽組織壓迫脊髓，硬脊膜無(wú)搏動(dòng)。術(shù)后病理均報(bào)告為“炎性肉芽，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)”。X線常無(wú)明顯異常，僅見(jiàn)病變椎間隙變窄。慢性病例見(jiàn)不規(guī)則增生硬化及韌帶鈣化。CT表現(xiàn)椎體破壞明顯，椎體內(nèi)多見(jiàn)3個(gè)以上直徑＜5 mm低密度圓形破壞，均未見(jiàn)死骨。椎旁均見(jiàn)較小而不規(guī)則的低密度陰影（與膿腫影相似）。MRI失狀面均表現(xiàn)為病變區(qū)椎間隙變窄，上下椎體及椎旁T1低信號(hào)T2高信號(hào)，與椎體結(jié)核表現(xiàn)極相似。

3 討論

布氏桿菌病由布氏桿菌引起，好發(fā)于成人或青少年。骨關(guān)節(jié)感染患者一半累及脊柱，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占脊柱感染患者的0.4%[1]。病變可侵害脊柱任何部位，以腰椎、下胸上腰椎多見(jiàn)。因腰骶神經(jīng)根及坐骨神經(jīng)根受累較多，可伴下肢放射痛。有時(shí)伴有腦膜炎、脊髓炎、脊髓珠網(wǎng)膜炎，出現(xiàn)肢體疼痛，麻木無(wú)力、截癱等。由于病原菌寄生于細(xì)胞內(nèi)，不易根治，復(fù)發(fā)相當(dāng)常見(jiàn)，占6%～10%[2]。機(jī)體對(duì)布病所形成的特異免疫的暫短性、不穩(wěn)定性是造成慢性布病反復(fù)發(fā)作、難以徹底治愈的病理基礎(chǔ)[3]。因而慢性患者比率更高。本組1例因反復(fù)發(fā)作，椎管內(nèi)形成肉芽組織壓迫脊髓，且合并脊髓珠網(wǎng)膜炎，出現(xiàn)重度截癱而來(lái)就診。長(zhǎng)期乏力、多汗、關(guān)節(jié)痛被稱為慢性布病綜合征，是慢性患者最主要的表現(xiàn)，臨床以急性患者就診多見(jiàn)。治療采取抗感染及對(duì)癥治療，以及牽引、水浴、熱療、透熱療法、封閉等均可緩解疼痛，嚴(yán)重布氏桿菌脊柱炎常需手術(shù)治療[4]。

本病以往內(nèi)蒙古牧區(qū)多見(jiàn)。近年來(lái)農(nóng)民搞養(yǎng)殖業(yè)增多，從而偶有發(fā)病。因綜合醫(yī)院以及結(jié)核?？漆t(yī)院醫(yī)生見(jiàn)到此種患者少，綜合書(shū)籍也極少提及，故見(jiàn)到CT有椎間隙變窄，椎體有破壞，椎旁陰影增寬，特別是截癱患者，常輕率地診斷為脊柱結(jié)核，這是造成誤診高的主要原因。

綜合分析這兩種脊柱疾病，雖然都有發(fā)熱、多汗、疼痛，也常伴神經(jīng)癥狀，但兩者還有許多區(qū)別。

3.1 癥狀

3.1.1 發(fā)熱結(jié)核患者以午后低熱常見(jiàn)，而布病患者常有高熱，且發(fā)熱時(shí)患者精神狀況及意識(shí)良好，行動(dòng)自如，熱退后癥狀反而加重。

3.1.2 多汗結(jié)核患者常在睡眠時(shí)出現(xiàn)盜汗，而布病患者常在清晨熱退時(shí)出現(xiàn)大汗淋漓，且有酸臭味，易發(fā)生虛脫。

3.1.3 關(guān)節(jié)痛結(jié)核患者常無(wú)多關(guān)節(jié)痛，雖有Poncet綜合征，但極少見(jiàn)，但布病患者76.09%伴有游走性疼痛[5]。

3.1.4 肝脾大結(jié)核患者少見(jiàn)，但布病患者常有。

3.2 體征

脊柱結(jié)核因前中柱破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致椎體塌陷，發(fā)生后凸畸形極常見(jiàn)，脊柱活動(dòng)受限，叩壓痛顯著。而布病患者常以椎體多發(fā)小表性破壞，也常侵犯小關(guān)節(jié)，自限性高，極少出現(xiàn)后凸畸形。脊柱結(jié)核常有較大寒性膿腫，如腰大肌、腰三角肌腫，而布病極少。

3.3 化驗(yàn)

雖然兩者都表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴比率增多，但結(jié)核患者貧血常見(jiàn)，布病則極少。

3.4 醫(yī)學(xué)影像

結(jié)核病變發(fā)展較快，X線除有椎間隙變窄外，常有較大死骨及骨空洞，椎體高度缺失，出現(xiàn)cobbis角較大的后凸畸形，而布病X線上除椎間隙變窄外，常無(wú)其他異常。CT上結(jié)核破壞顯著，常有較多死骨，膿腫較大，膿腫內(nèi)常有死骨流入，而布病常為多發(fā)小囊狀破壞，膿腫影小。MRI兩者均表現(xiàn)為病變上下椎體T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，椎間隙變窄，椎旁陰影增寬，兩者極難區(qū)分。MRI對(duì)骨破壞顯示不顯著，而對(duì)軟組織影有放大效應(yīng)，單純靠MRI檢查是導(dǎo)致誤診率高的重要原因。

總之，醫(yī)生不要忽略病史，特別是豬、牛、羊接觸史。不要過(guò)分依賴影像學(xué)特別是MRI表現(xiàn)。對(duì)發(fā)熱患者一定要搞清楚熱型。雖然布病熱型有多種，但波狀熱是本病特有的，一但出現(xiàn)常提示本病。對(duì)清晨大汗淋漓，并有酸臭味，不要輕率認(rèn)為是盜汗。查體時(shí)注意有無(wú)后凸畸形及寒性膿腫，對(duì)CT僅有多發(fā)小囊性破壞而無(wú)明顯死骨，膿腫小者，要想到本病的可能。對(duì)兩者難以區(qū)別者常規(guī)行血清學(xué)檢查，會(huì)大大減少本病的誤診幾率。

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[4]雷偉,孫啟慧.骨科必備叢書(shū)（脊柱）[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007.90.

[5]李夢(mèng)東,王宇鵬.實(shí)用傳染病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.8,896.

（收稿日期：2008-11-07）