急性有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征１５例臨床分析

白　龍　張　冬　侯培珍

[摘要] 目的：探討急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）致中間綜合征（IMS）的臨床特點、治療，提高IMS的救治水平。方法：對183例AOPP引起IMS 15例的臨床特點及治療進行分析總結(jié)。結(jié)果：治愈12例，死亡3例。結(jié)論：對IMS早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效的機械通氣是提高IMS搶救成功率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 有機磷農(nóng)藥；中毒；中間綜合征

[中圖分類號] R595 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）03（b）-156-02

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）中間綜合征(intermediate syndrome， IMS)是AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)之前的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。其病死率高，無特效藥物治療，機械通氣是目前治療IMS的重要措施。我院2000年3月～2008年10月收治183例AOPP患者中15例并發(fā)IMS，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例IMS患者中，男4例，女11例；年齡在17～56歲，平均39.8歲；其中，敵敵畏6例，甲胺磷5例，樂果3例，混合農(nóng)藥（百毒靈）1例，均為口服、急性重度中毒。膽堿酯酶活性測定均＜24%。IMS發(fā)生時間：22 h 1例，24～96 h 12例，97～116 h 2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

15例IMS經(jīng)搶救后急性中毒癥狀均消失、意識清晰情況下，首發(fā)癥狀11例為胸悶、氣促、言語無力、抬頭困難、上肢無力；2例咀嚼無力、眼球外展障礙；1例飲水嗆咳、吞咽困難；1例無任何先兆，突然出現(xiàn)全身發(fā)紺，呼吸停止。

1.3 診斷依據(jù)

①AOPP經(jīng)救治膽堿能危象消失后，意識清晰的情況下出現(xiàn)屈頸肌、呼吸肌、肢體近端肌肉及部分顱神經(jīng)支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感覺障礙； ②排除其他引起肌無力表現(xiàn)的疾病。

1.4 方法

確診IMS后，立即建立人工氣道及機械通氣。根據(jù)血氣分析及患者的自主呼吸狀況，設(shè)定呼吸機模式，調(diào)整呼吸機參數(shù)，加強呼吸機管理及氣道管理，防治機械通氣相關(guān)并發(fā)癥。在抗膽堿能藥的輔助下，給予突擊量復能劑及納洛酮等治療。嚴密觀察呼吸，監(jiān)測血氧飽和度、血氣、水電解質(zhì)、全血膽堿脂酶活力等。

2 結(jié)果

治愈12例，死亡3例。死亡3例中，1例家屬拒絕機械通氣，2例誤診為中毒“反跳”未及時機械通氣延誤了搶救時機。

3 討論

IMS是AOPP急危重的并發(fā)癥，發(fā)生機制主要是膽堿脂酶活性長期受抑制，使蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用在突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體，并使其失敏，導致神經(jīng)、肌肉接頭處突觸后功能障礙，出現(xiàn)骨骼肌麻痹。文獻報道IMS的發(fā)生率為8.1%[1]，本組為8.2%(15/183)，與文獻報道基本一致。

3.1 臨床特點

①15例均為重度AOPP，入院后經(jīng)搶救6 h內(nèi)達阿托品化，中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，意識清晰，在阿托品減量維持過程中，分別于中毒22～116 h出現(xiàn)ISM的臨床表現(xiàn)。②發(fā)病急驟，短時期內(nèi)引起呼吸肌麻痹。③病死率高，本文死亡率達20%(3/15)，均因呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭死亡。主要原因與 IMS初始臨床癥狀不典型，首發(fā)癥狀多為胸悶、乏力，抬頭無力，眼球運動受限等而考慮常見病；加之醫(yī)生對IMS早期癥狀認識不足，體格檢查不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)肌無力體征，致使判斷失誤。本組1例甲胺磷中毒患者，中毒47 h在阿托品減量中，患者訴胸悶、氣促，說話無力，皮膚干燥，瞳孔等大約5 mm，誤認為“反跳”現(xiàn)象，追加阿托品4 mg后出現(xiàn)煩躁繼而淺昏迷，考慮阿托品過量，減量中意識轉(zhuǎn)清，但呼吸表淺仍未及時有效機械通氣，2 h后呼吸停止死亡，教訓深刻。筆者認為醫(yī)生必須提高對IMS的認識水平，密切觀察病情，及時診斷是提高搶救成功率、減少誤診的關(guān)鍵。因此， AOPP經(jīng)搶救急性期癥狀消失后，突然出現(xiàn)胸悶、乏力、抬頭無力等癥狀，應(yīng)認真仔細檢查神經(jīng)系統(tǒng)及肌電圖檢查（反應(yīng)波幅進行性遞減）。診斷過程中應(yīng)注意與AOPP反跳、遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病等疾病鑒別。

3.2 防治措施

3.2.1 盡早機械通氣。IMS發(fā)病急驟，短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止，迅速死亡，死亡主要原因多因呼吸肌麻痹而未得到有效救治。本組1例甲胺磷中毒女性患者，經(jīng)搶救膽堿能危象消失后第3天感胸悶、氣短、乏力，抬頸無力，雙上肢不能外展，考慮IMS，家屬拒絕機械通氣而死亡。反之，搶救1例百毒靈中毒，當中毒癥狀消失75 h后出現(xiàn)氣促、言語無力，隨后呼吸停止，立即行呼吸機輔助通氣，痊愈出院。因此建立人工氣道及呼吸機輔助通氣是搶救IMS成功的關(guān)鍵[2]，宜早不宜遲。機械通氣方式及呼吸機各項參數(shù)調(diào)節(jié)，應(yīng)根據(jù)病情及動脈血氣及時調(diào)整。當生命體征及動脈血氣穩(wěn)定后，可根據(jù)病情逐漸撤機。保持氣道通暢，加強呼吸道管理。

3.2.2 給予足量膽堿酯酶復能劑。早期合理應(yīng)用復能劑可有效地阻斷AOPP的發(fā)病過程，并達到預防IMS的目的[3]。因此復能劑應(yīng)早期足量使用，一旦出現(xiàn)IMS，在抗膽堿能藥輔助下、人工機械通氣的同時，給予突擊量復能劑治療，對逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭有明顯的作用。給藥劑量和間隔時間，隨患者具體情況調(diào)整。本組15例患者24 h氯磷定用量達到6～10 g。

3.2.3 機體在顱腦損傷、昏迷、中毒等應(yīng)激狀態(tài)下，垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽增高，引起重要臟器功能障礙，組織缺氧，產(chǎn)生大量的自由基導致細胞損傷。納洛酮能解除β-內(nèi)啡肽對呼吸功能的抑制，使呼吸功能得到改善。本組15例IMS，在人工機械通氣的同時均應(yīng)用納洛酮，一般首次用量為1.6～2.0 mg加生理鹽水20 ml靜脈注射，后改為0.4 mg，每6小時靜脈注射1次，直至呼吸衰竭糾正。

3.2.4 血液灌流（HP）能迅速清除血液中的有機磷農(nóng)藥，防止呼吸肌麻痹的發(fā)生和解除已發(fā)生的呼吸機麻痹，并使IMS病程明顯縮短[4]。本組6例IMS經(jīng)搶救15～24 h后病情無好轉(zhuǎn)，進行了HP治療，獲得滿意效果。

3.2.5 在機械通氣時，要加強對其生命體征、膽堿酯酶活性的監(jiān)測，及時處理各種并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持。

[參考文獻]

[1]林東恒,李國梁.36例急性有機磷中毒中間綜合征的預后因素分析[J].新醫(yī)學,2005,36(2):95-96.

[2]鄭愛煥,王克錄.有機磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征機械通氣治療與預后的關(guān)系[J].天津醫(yī)藥,2008,36(5):390-391.

[3]趙德祿.復能劑與阿托品在有機磷農(nóng)藥中毒所致呼吸肌麻痹治療中的作用[J].臨床藥物治療雜志,2005,3(2):60-62.

[4]王建文,呂慧芬.血液灌流治療中間綜合征的臨床研究[J].當代醫(yī)學:學術(shù)版,2008,134(1):64-66.

（收稿日期：2009-01-09）