重型顱腦外傷后循證護理在早期營養(yǎng)支持中的應用

楊　麗　任秀云

[摘要] 目的：應用循證護理探索重型顱腦外傷后早期營養(yǎng)支持的治療及護理方法。方法：根據(jù)患者的具體情況，提出臨床問題，確定檢索詞進行檢索。將實證與患者具體情況、病房現(xiàn)有資源和護士的臨床護理知識相結合，制訂出科學的、切實可行的治療方法。結果：經(jīng)系列循證護理的應用，避免了營養(yǎng)不良、負氮平衡、水電解質(zhì)紊亂、感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結論：將循證護理應用于重型顱腦外傷后早期營養(yǎng)支持的患者，可大大減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，有利于損傷腦組織的修復，降低病死率和致殘率，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。

[關鍵詞] 顱腦外傷；循證護理；營養(yǎng)支持

[中圖分類號] R４７３.６[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-102－０3

循證護理是一種以有價值的、可信的科學研究結果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法[1]。重型顱腦外傷早期基礎代謝率增高，能量消耗大，同時有早期的應激性高血糖和負氮平衡，代謝紊亂，免疫功能下降，脫水等并發(fā)癥，常常成為患者繼發(fā)死亡的主要原因，因此重型顱腦外傷早期營養(yǎng)支持尤為重要。2006年1月～2008年5月我們將循證護理運用于重型顱腦外傷早期營養(yǎng)支持的治療及護理實踐中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1一般資料

選擇符合下列條件的患者進行研究：①首診來院，GCS評分<8分；②既往無明顯臟器器質(zhì)性病變；③無糖尿病病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病；④無其他重要臟器嚴重合并傷；⑤生存期>3周者。共收治53例患者，男39例，女14例。年齡20～61歲，平均37歲。交通事故傷27例，高處墜落傷10例，暴力打擊傷9例，其他7例。

2方法及步驟

2.1根據(jù)患者實際情況提出問題

與醫(yī)生密切結合根據(jù)患者病情的嚴重程度提出相應問題：①重型顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持的可行性。②選擇何種營養(yǎng)支持方法適宜。③營養(yǎng)支持開始的時間、實施中可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預防和護理。

2.2文獻查詢

根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查詢，以尋找來源于研究領域的實證。

2.3檢索方法

選擇相應的檢索詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PublieMedline、CINAHLD等進行檢索，確認與臨床資料相關的研究證據(jù)。

2.4循證支持

依檢閱的相關文獻為依據(jù)，獲得循證支持。

2.4.1重癥顱腦外傷患者早期營養(yǎng)支持的可行性

顱腦外傷后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及臨床應用的鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗膽堿藥等，使患者出現(xiàn)不同程度的賁門括約肌松弛、胃腸道排空和蠕動功能受抑制[2]；但患者的消化道無器質(zhì)性病變，其下消化道功能尚可。小腸的蠕動、消化吸收功能均能在傷后或術后數(shù)小時恢復[3]。外傷后患者可遇到各種應激源，機體會產(chǎn)生抵御應激誘導的胃腸功能紊亂的防御機制。此期間，機體的吸收功能無明顯變化，而應激結束后的1周內(nèi)，當消化功能逐漸恢復時，機體對各營養(yǎng)素的吸收卻明顯下降[4]。研究表明[5、6]，在腦部手術后早期加強營養(yǎng)支持能減低負氮平衡，增進機體免疫功能，減少感染性并發(fā)癥和病死率，并增進預后。

2.4.2營養(yǎng)支持的方法

主要有腸外營養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)PN主要通過靜脈給予，包括中心靜脈途徑和周圍靜脈途徑。早期PN能有效的促進肝臟蛋白質(zhì)的合成，能明顯升高血清氨基酸濃度，有助于腦內(nèi)正常遞質(zhì)的合成，促進神經(jīng)功能的恢復。但長期PN可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征，蛋白質(zhì)、糖和脂肪的代謝紊亂；維生素、微量元素的缺乏和無機鹽代謝障礙等相關并發(fā)癥。據(jù)報道，采用PN 2周，可導致腸黏膜萎縮、腸黏膜細胞絨毛高度降低、蛋白質(zhì)及DNA含量減少，同時腸腔內(nèi)分泌型IgA明顯減少[7]。

EN主要是依患者需要配制營養(yǎng)液，經(jīng)胃腸道、造口管飼。EN較符合人的生理狀態(tài)且具有以下特點[8，9]：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于內(nèi)臟特別是肝臟的蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)，減低負氮平；②可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整，預防應激性潰瘍的發(fā)生；③維持腸黏膜屏障功能，有利于防止腸道菌群易位，從而提高免疫力，明顯減少昏迷患者的感染性并發(fā)癥；④在供給同等熱量和氮的前提下，體重增加和氮儲留均高于PN；⑤操作簡便，并發(fā)癥少，費用低廉。但是，早期給予EN，必然遇到患者胃腸功能較差、胃腸道耐受性較低，加之顱內(nèi)高壓，繼發(fā)腦水腫等因素，患者常有嘔吐和胃排空延遲及對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受，單純的EN有能量供給不足之慮。

2.4.3營養(yǎng)支持時間選擇、以及可能發(fā)生的并發(fā)癥

研究表明[10]，重型顱腦損傷后組織器官代謝分為三期，①低潮期(0~2 d)：此期氧的供需失衡，細胞利用障礙；應激性高血糖以及糖異生增強而胰島素受體抑制，外周圍葡萄糖利用下降，此時不能有效利用營養(yǎng)素及排出代謝產(chǎn)物，故營養(yǎng)支持一般在低潮期之后開始；②高潮期(約2~14 d)：此期能量物質(zhì)分解亢進，糖代謝和脂肪代謝紊亂，大量肌組織蛋白分解，體重急劇下降，故此期如能提供充分的營養(yǎng)支持，盡量減少體內(nèi)蛋白丟失，滿足機體對能量和營養(yǎng)物質(zhì)的需求，對患者的恢復及預后有重要的意義；③合成修復期(10~14 d至痊愈)。動物實驗和臨床實踐證明[3，11]，腦外傷后早期胃腸外營養(yǎng)是安全的，不會加重腦水腫和機體的血糖、血滲透壓及顱內(nèi)壓水平，還能改善頑固性腦水腫癥狀。

早期營養(yǎng)支持可能發(fā)生的并發(fā)癥：PN期有靜脈導管脫落、敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞。EN期有胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、機械并發(fā)癥、精神心理并發(fā)癥。

2.5分析評價文獻

對檢索到文獻的科研性、嚴密性、結論的可靠性和臨床可行性進行綜合分析和具體評價，并與以往的護理知識、經(jīng)驗和患者的實際情況相結合，以確定結論。

2.6制訂相關護理方案

2.6.1營養(yǎng)支持方法

通過文獻資料，了解到重型顱腦外傷患者早期營養(yǎng)代謝特點及胃腸道功能變化，以及PN和EN兩種營養(yǎng)代謝支持方法的利弊，我們采取的營養(yǎng)支持方法是患者傷后48 h予PN，滴注氨基酸、脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)等。若48 h后生命體征平衡、胃潴留量<150 ml，即開始輔助鼻飼營養(yǎng)支持。每日16 h持續(xù)滴注，依患者經(jīng)濟狀況采用自配營養(yǎng)液：鮮奶、雞蛋、肉湯、精鹽、植物油、果汁、蔬菜汁與稀米粥調(diào)成糊狀，或用能全力營養(yǎng)素；溫度35℃左右，第一天用量500 ml，若無不良反應，可逐漸增加至每天2 000~2 500 ml；速度開始要慢，以40~60 ml/h為宜，以后增至80 ml/h，3~5 d后可達100~125 ml/h。開始低濃度，逐漸增加濃度。在EN的同時逐漸減少PN至停用。

2.6.2相關循證護理的實施

2.6.2.1 PN期護理中心靜脈營養(yǎng)時，常置管于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，操作、護理時應嚴格遵守無菌原則，采用細的靜脈導管，穿刺成功后要妥善固定導管，隔日用碘伏消毒穿刺口及留置在皮膚外的導管，消毒后妥善固定及定時更換敷料；導管末端接肝素帽。液體按時按量均勻輸入，盡可能在24 h內(nèi)結束，避免滴注高滲液及對靜脈有刺激的藥物，防止過快過慢引起不良反應。嚴防敗血癥、氣栓、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生，并注意觀察有無代謝并發(fā)癥的發(fā)生。周圍靜脈營養(yǎng)應盡量選擇上肢靜脈，不要選擇緊靠動脈的靜脈，以避免形成動靜脈瘺。盡量不要選擇跨越關節(jié)的靜脈，防止導管的彎曲移位。注意局部有無紅、腫、熱、痛等癥狀。

2.6.2.2 EN期的護理選擇質(zhì)軟、管徑適宜的透明硅膠胃管，由鼻腔插入胃內(nèi)，妥善固定，防止滑脫，每周更換胃管1次。插入長度為患者前發(fā)際正中至劍突測得長度基礎上再插入10 cm，即55~65 cm，此插管深度配合床頭抬高30°~40°，可明顯減少患者上腹不適、食物返流、嗆咳及肺部并發(fā)癥[12]。置管鼻腔每日滴液體石蠟，以減輕胃管與鼻黏膜的摩擦，防止其干燥潰爛。每日行3次口腔護理，同時觀察口腔黏膜狀態(tài)，注意有無霉菌感染及潰瘍發(fā)生。每次鼻飼前先抽吸，了解胃管是否在胃內(nèi)，有無消化道出血，胃是否已排空，若殘留量>100 ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或加服胃動力藥。若發(fā)現(xiàn)應激性消化道出血，則暫停鼻飼，用冰鹽水沖洗后給予止血劑，待胃出血停止后繼續(xù)EN治療。每次輸注前后應用溫開水10~20 ml沖洗鼻飼管，避免堵塞。鼻飼應遵循濃度從低到高、速度由慢到快、容量由少到多、溫度適中的原則。配制營養(yǎng)液時注意衛(wèi)生，容器嚴格消毒，每日配制當日量，存放于4℃冰箱內(nèi)，不超過24 h；鼻飼前洗手。氣管切開患者每次鼻飼前先吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)盡量避免吸痰，鼻飼過程中始終保持抬高床頭30°~40°，防止反射性嗆咳、胃內(nèi)食物返流。鼻飼時、鼻飼后都要密切觀察有無嘔吐、反流、誤吸，同時注意有無腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，并記錄大、小便情況。

2.6.2.3精神心理護理行EN前，告知患者及家屬，向其講明EN的目的、途徑、營養(yǎng)膳食種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其提前有心理準備，并回答和詳細解釋患者及家屬提出的有關問題，解除思想顧慮，以取得他們的良好配合。

2.6.3病情觀察與監(jiān)護

注意生命體征的變化，尤其要注意體溫的變化，防治感染的發(fā)生。準確記錄24 h出入量，尤其是尿量、引流液量、嘔吐物量，并觀察其性質(zhì)；定期檢測電解質(zhì)、肝、腎功能，及時了解有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。密切觀察血糖的變化，早期支持階段每日測血糖3次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告主管醫(yī)師，進行處理。每周測定血漿蛋白、上臂肌圍、三頭肌皮皺厚度等參數(shù)，以評估營養(yǎng)狀態(tài)。

3結果

本組患者在營養(yǎng)支持期間，其負氮平衡、水電解質(zhì)紊亂均得到了及時糾正，無營養(yǎng)不良所引起的并發(fā)癥（壓瘡、傷口愈合不良等）。PN期間無感染、栓塞等發(fā)生。EN期間無因護理不善而導致的不良后果。其中，6例出現(xiàn)腹脹、腹瀉，3例便秘，經(jīng)減少鼻飼次數(shù)、降低輸注速度或暫禁食，應用胃腸動力藥物、緩瀉劑、調(diào)整膳食纖維成分后，均好轉。6例應激性潰瘍、4例短暫性高血糖，經(jīng)禁食、冰水沖洗、應用止血藥和胰島素、低糖飲食后均恢復正常。本組營養(yǎng)支持時間最短7 d，最長31 d，其中，2例于傷后昏迷26 d自動出院，3例死于呼吸衰竭。

4討論

循證護理的核心思想就是運用現(xiàn)有最新、最好的科學證據(jù)為服務對象提供護理服務，它的實踐過程就是發(fā)現(xiàn)問題－尋找證據(jù)－解決問題的過程[13]。它改變了護理人員思維和行為定勢，改變了臨床護理憑經(jīng)驗和直覺的習慣及行為，對護理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。它鼓勵護士參與醫(yī)療干預，提高發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題的能力，特別是在醫(yī)護合作問題上，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)和護理的科學性。

通過將此理論運用于重型顱腦外傷患者營養(yǎng)支持的實踐中，讓我們深刻理解到營養(yǎng)支持的重要性、方法及有關并發(fā)癥的防治和護理，從而提高了我們的專業(yè)知識和護理質(zhì)量。同時更加促進我們將此理論運用于各項臨床護理中，進一步改善患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2008-11-26）