鼻竇鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎２１例臨床分析

劉振宇

[摘要] 目的：提高對(duì)霉菌性鼻竇炎的認(rèn)識(shí)，總結(jié)霉菌性鼻竇炎的診療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2002～2006年我院21例霉菌性鼻竇炎患者的臨床資料及隨訪(fǎng)結(jié)果。結(jié)果：全部病例按?？跇?biāo)準(zhǔn)均治愈。結(jié)論：鼻竇鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎是非常有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 霉菌性鼻竇炎；鼻竇鏡手術(shù)；鼻竇內(nèi)微環(huán)境；治愈

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（a）-041－02

霉菌性鼻竇炎以往是少見(jiàn)病，近年來(lái)報(bào)道其發(fā)病率逐漸上升，引起了耳鼻喉科醫(yī)生的重視。2002～2006年，我科收治并隨訪(fǎng)半年以上的霉菌性鼻竇炎患者21例，現(xiàn)將其診斷及治療情況報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

患者21例，其中，男6例，女15例。長(zhǎng)期濫用抗生素10例，糖尿病1例，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡長(zhǎng)期應(yīng)用激素1例，年齡26～68歲，單純上頜竇發(fā)病13例，累及篩竇8例，單側(cè)發(fā)病20例，雙側(cè)發(fā)病1例。主要癥狀：頭悶、頭痛、鼻塞、膿涕、涕中帶血、有時(shí)擤出褐色或灰白色團(tuán)塊狀物。鼻鏡檢查：鼻腔黏膜及鼻甲充血重，中鼻甲、下鼻甲表面常有灰白色干酪樣物附著，常伴發(fā)中鼻道息肉、中鼻甲息肉樣變。全部患者均行鼻竇冠狀位CT檢查提示：患側(cè)竇腔內(nèi)均有高密度軟組織塊影或黏膜明顯增厚，并含有密度不均勻的點(diǎn)狀或斑片狀及條素狀鈣化灶[1]，部分患者有鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、泡狀中甲、上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞吸收。

1.2手術(shù)方式

所有患者手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采用0°、30°、90°鼻竇鏡，切除鉤突，開(kāi)放并擴(kuò)大上頜竇自然口，盡量避免損傷上頜竇自然口下方的黏膜。中鼻甲肥大及泡狀中鼻甲的患者行中鼻甲部分切除術(shù)，有鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矯正術(shù)，有8例病變累及篩竇的做篩竇切除，以恢復(fù)中鼻道正常的引流結(jié)構(gòu)。術(shù)中徹底清除上頜竇內(nèi)的霉菌團(tuán)塊和息肉樣組織，但保留上頜竇內(nèi)的正常黏膜。術(shù)后病理報(bào)告為鼻竇霉菌病。

1.3術(shù)后綜合治療和隨訪(fǎng)

術(shù)后2 d撤鼻腔填塞后即開(kāi)始行鼻竇沖洗，每天1次，共1個(gè)月，以后每周1次，共2～3個(gè)月，沖洗液采用生理鹽水及甲硝唑。術(shù)后每月1次在門(mén)診進(jìn)行鼻竇鏡下術(shù)腔換藥半年，換藥過(guò)程中清除術(shù)腔出現(xiàn)的囊泡息肉，解除術(shù)腔粘連，部分患者因上頜竇自然口黏膜損傷過(guò)多出現(xiàn)竇口狹窄，重新擴(kuò)大縮窄的上頜竇自然口。

2結(jié)果

21例患者術(shù)后均隨訪(fǎng)至6個(gè)月，無(wú)失訪(fǎng)。全部病例術(shù)后6個(gè)月按?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)均治愈。臨床癥狀消失，鼻竇鏡下觀察見(jiàn)創(chuàng)面愈合，竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物。

3討論

3.1術(shù)前CT檢查的重要性

鼻竇CT檢查是術(shù)前明確診斷、制定手術(shù)方案的重要依據(jù)。就霉菌性鼻竇炎而言，鼻竇CT的檢查有著特殊重要的意義。霉菌性鼻竇炎早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，CT檢查的結(jié)果對(duì)霉菌性鼻竇炎的診斷特別是早期診斷是非常重要的依據(jù)。Zinreich和Kennedy等提出真菌性鼻竇炎的CT影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：未增強(qiáng)鼻竇掃描見(jiàn)到鼻竇軟組織腫塊內(nèi)局限性或散在的密度增高區(qū)[1]。這與臨床上觀察到的結(jié)果完全一致，本組21例患者的術(shù)前鼻竇CT檢查結(jié)果均與之相符。并且鼻竇CT檢查能夠清楚的顯示病變發(fā)生的部位、范圍、鼻腔的解剖有無(wú)變異，如鼻中隔偏曲、中鼻甲反向彎曲、泡狀中鼻甲等。這對(duì)于術(shù)式的選擇、手術(shù)的切除范圍、及避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著非常重要的指導(dǎo)意義。

3.2霉菌性鼻竇炎發(fā)病原因的探討

真菌是一種條件致病菌，通常情況下不易致病，常發(fā)生于有免疫缺陷的患者。臨床該病起病隱襲，病變不易發(fā)現(xiàn)，常誤診為慢性鼻竇炎，多單側(cè)發(fā)病，好發(fā)于上頜竇易誤診為上頜竇癌等惡性占位性病變[3]，因此霉菌性鼻竇炎的診斷很重要。臨床上觀察它的發(fā)病與鼻腔的解剖異常有密切的關(guān)系，如中鼻甲肥大、中鼻甲反向彎曲、泡狀中甲、鼻中隔偏曲，與中鼻道的引流不暢有明確的關(guān)系。霉菌性鼻竇炎常繼發(fā)于上呼吸道感染，考慮亦與此有關(guān)。另外長(zhǎng)期使用抗生素、激素、患有免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的消耗性疾病、惡性腫瘤放化療期間、大手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等能引起機(jī)體免疫力下降、菌群失調(diào)的情況均可導(dǎo)致霉菌性鼻竇炎[4]。本組患者中有10例長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，1例糖尿病，1例因紅斑狼瘡長(zhǎng)期應(yīng)用激素。21例患者中均有不同程度的解剖異常（如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、中鼻甲反向彎曲、鉤突肥大等），影響中鼻道引流，導(dǎo)致鼻竇竇口通氣引流障礙、促使鼻竇內(nèi)形成了溫暖、潮濕、低氧、黏膜水腫功能障礙等適宜真菌生長(zhǎng)的環(huán)境。因而改善鼻竇內(nèi)的微環(huán)境促進(jìn)鼻竇黏膜的功能恢復(fù)是治療該病，避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。也是我們不采用傳統(tǒng)術(shù)式的理論依據(jù)。本組病例中女性的發(fā)病率明顯高于男性，參考其他文獻(xiàn)報(bào)道均有此特點(diǎn)，考慮可能與女性的生活習(xí)慣、免疫功能、雌激素的水平有關(guān)系，但具體原因不明，有待于進(jìn)一步探討。

3.3鼻竇鏡手術(shù)在霉菌性鼻竇炎治療中的優(yōu)勢(shì)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以有效清除鼻道竇口復(fù)合體的病變，擴(kuò)大上頜竇竇口，徹底清理上頜竇內(nèi)病變而保留鼻竇黏膜，并通過(guò)鼻中隔矯正術(shù)，中鼻甲部分切除術(shù)保證中鼻道及竇腔內(nèi)的引流通暢，去除誘因，促進(jìn)疾病的痊愈、鼻竇黏膜功能的恢復(fù)和避免疾病的復(fù)發(fā)。按照鼻腔呼吸氣流的特點(diǎn)，氣流進(jìn)入鼻腔，首先沖擊中鼻甲和中鼻道附近，因而竇口鼻道復(fù)合體處易于發(fā)生感染和水腫。而竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流障礙又是引發(fā)鼻竇炎癥的主要原因。因此解除竇口鼻道復(fù)合體的阻塞是改善鼻竇內(nèi)微環(huán)境，消滅真菌的易感環(huán)境，治療霉菌性鼻竇炎的關(guān)鍵。由于解剖位置的關(guān)系竇口鼻道復(fù)合體的位置比較深在，傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)不可能去除該處的病變解除竇口鼻道復(fù)合體的阻塞。因此，對(duì)于霉菌性鼻竇炎而言傳統(tǒng)的術(shù)式只能清除上頜竇內(nèi)的病變而不能真正解決其發(fā)病的根本原因，所以遠(yuǎn)期效果很難保證。而同時(shí)并發(fā)篩竇內(nèi)病變時(shí)傳統(tǒng)的術(shù)式根本無(wú)法解決。鼻竇鏡對(duì)此處的手術(shù)有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，它能夠很容易的清除上頜竇竇口的病變及更深處的篩竇的病變，徹底的改善竇口鼻道復(fù)合體的引流，從根本上去除鼻竇內(nèi)的低氧環(huán)境進(jìn)而避免霉菌性鼻竇炎的發(fā)生。與傳統(tǒng)柯-陸手術(shù)相比，鼻竇鏡手術(shù)對(duì)鼻竇、鼻腔的破壞較小、基本不破壞鼻竇內(nèi)黏膜的正常引流[5]。并且沒(méi)有術(shù)后面部麻木、牙齒疼痛的并發(fā)癥。由于術(shù)后竇口鼻道復(fù)合體的阻塞已經(jīng)解除竇腔內(nèi)的低氧環(huán)境消失不需要全身應(yīng)用抗真菌藥物所以對(duì)肝腎功能沒(méi)有影響。另外術(shù)前的CT檢查、圍術(shù)期的處理、營(yíng)養(yǎng)支持治療、患者全身狀態(tài)及免疫功能的改善、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后的沖洗與復(fù)查也是保證療效的重要條件。尤其是術(shù)后定期沖洗和復(fù)查尤為重要。本組21例患者均未行傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)，也未將鼻竇內(nèi)的黏膜完全刮除，但半年后均痊愈?？赡軜颖旧僦斡瘦^高，隨著樣本的增多治愈率會(huì)下降，但可以肯定的是鼻竇鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎效果非常滿(mǎn)意，鼻竇鏡手術(shù)是治療霉菌性鼻竇炎非常重要的治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]翟立杰,趙力.干酪性上頜竇炎與上頜竇癌的CT鑒別診斷[J].耳鼻喉科-頭頸外科,1995,2(1):63

[4]農(nóng)輝圖,李菊裳,黃光武,等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學(xué)和臨床診療研究（附51例報(bào)告）[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2000,7(1):3-8.

[5]劉銘,劉華超,周兵,等.鼻內(nèi)鏡技術(shù)在霉菌性鼻竇炎的診斷及治療[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1996,3(5):267-269.

（收稿日期：2008-11-25）