顱腦損傷后抗利尿激素分泌異常綜合征診治體會

羅志毅　毋　江

[摘要] 目的：探討顱腦損傷后抗利尿激素分泌異常綜合征（ＳＩＡＤＨ）的診斷與治療。方法：回顧性分析近7年收治的 11例顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的臨床特點。首先按真性失鹽常規(guī)補鈉治療，2～3 d后血鈉不回升或繼續(xù)降低，補鈉量與失鈉量相當，考慮為SIADH，改為限水、限鈉治療。結(jié)果：11例顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征均具有以下臨床特點：低鈉血癥、低血漿滲透壓、尿滲透壓與血漿滲透壓之比>1。治愈10例，死亡 1例。結(jié)論：顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的發(fā)病機制與治療措施不同于低鈉血癥 ，早期診治能降低顱腦損傷患者的病殘率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；抗利尿激素分泌異常綜合征；低鈉血癥

[中圖分類號] R58[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-039－02

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone after serious cerebral injury

LUO Zhi-yi1, WU Jiang2

(1.Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou450003, China; 2.Department of Cerebral Surgery, the Ninety-one Hospital of PLA, Jiaozuo454003, China)

[Abstract] Objective: To study thediagnosis and treatment of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion（SIADH）. Methods: Retrospective analysis of clinical features of 11 cases of head trauma with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone treated in the past 7 years.The first of all, sodium losing in these patients with hyponatremia was routine supplied according to the amout of ture salt losing.If natremia was not raised or still more descended 2-3 days after treatment,and amount of supplying salt was corresponded to that of natriuresis,SIADH should be considered,using restricting water therapy,substituted for salt supplement. Results: 11 patients of head trauma with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone showed following clinical features:hyponatremia,low plasma osmotic pressure,the ratio of osmotic pressure of urine and plasma osmotic pressure >1. 10 cases have been cured and 1 case died. Conclusion: Pathogenesis and management of head trauma complicated with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion are different from that of hyponatremia.Early diagnosis and therapy can reduce morbidity and mortality.

[Key words] Head trauma; Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone; Hyponatremia

急性重型顱腦損傷的患者出現(xiàn)低鈉血癥，首先按真性失鹽常規(guī)補鈉治療，部分患者血鈉不回升或繼續(xù)降低，補鈉量與失鈉量相當，考慮為抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），改為限水、限鈉治療后，患者血鈉恢復(fù)正常。這些患者可以診斷為SIADH。2000～2007年，收治11例顱腦損傷后ＳＩＡＤＨ患者，就其診斷及治療總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

男7例，女4例，年齡23～67歲，平均41.8歲。受傷原因：車禍傷9例，墜落傷2例。入院GCS評分3～9分，其中3～5分4例。損傷類型：彌漫性軸索損傷1例，廣泛性顱腦挫裂傷顱內(nèi)血腫10例（硬膜下血腫9例，硬膜外血腫合并腦內(nèi)出血腫1例），單純硬膜外血腫1例。所有病例均經(jīng)CT證實：入院后10例急診行開顱探查術(shù)，行去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)，其中，雙側(cè)去骨瓣減壓6例，術(shù)中發(fā)生急性腦腫脹2例；1例行保守治療。術(shù)后1例患者因術(shù)后二次出血行2次手術(shù)。隨訪6個月～1年，死亡1例，重殘4例，中殘3例，良好３例。

1.2臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

所有病例術(shù)后給予抗炎、止血、脫水等治療，術(shù)后血液生化檢查正常，術(shù)后第３天給予鼻飼營養(yǎng)，其中4例患者給予氣管切開，11例患者術(shù)后第3～5天意識逐漸好轉(zhuǎn)，呈淺昏迷及嗜睡狀態(tài)，所有患者分別于第3～11天出現(xiàn)意識狀態(tài)加深，復(fù)查CT顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)血腫及遠隔血腫，7例患者出現(xiàn)肢體抽搐，部分患者出現(xiàn)消化道出血，所有患者骨窗張力增高，腰穿顱內(nèi)壓增高，實驗室檢查：全部患者血鈉<130 mmol/L，尿鈉>80 mmol/L，最高時達180 mmol/L。

1.3診斷及治療

根據(jù)血鈉<130 mmol/L，尿鈉>80 mmol/L，早期給予患者補鈉、補水治療，每日給予補充失鈉量1/2+每日生理需要量，輸液量維持1 500～2 000 ml/d，并適當給予膠體液及脫水治療。補鈉過程中每日監(jiān)測血鈉、24 h尿鈉、日出入量及中心靜脈壓。如果患者經(jīng)補鈉、補水治療后，血鈉不回升或降低，中心靜脈壓＞10 cm H2Ｏ，且補鈉量與失鈉量相當，立即停止補鈉補水，補液500～750 ml/d，補鈉量略高于每日需要量（5～6 g/d），所有患者血液生化檢查未見繼續(xù)惡化，治療3～7 d后，血鈉開始逐漸恢復(fù)，至2～3周后血尿電解質(zhì)正常，同時意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。診斷為抗利尿激素分泌異常綜合征。

2結(jié)果

11例患者經(jīng)給予相應(yīng)治療后，意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，3～7 d血鈉均出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)，4周后所有患者血鈉均恢復(fù)正常。出院隨訪6個月～1年，患者血納均恢復(fù)正常。1例死于嚴重肺部感染，重殘4例，中殘3例，良好３例。

3討論

顱腦損傷的部分患者經(jīng)常會出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)，其中低血鈉、高尿鈉最為多見，原因大多為：①為降顱壓長期使用利尿劑，如乙唑酰胺、利尿酸鈉，致使失鈉過多。②水潴留過多，如分泌旺盛。③輸入過多無電解質(zhì)液體，如避免只輸葡萄糖而不輸生理鹽水。但具體發(fā)生的機制目前不十分清楚。許多學(xué)者認為在這些患者中存在以下兩種疾?。耗X性鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)，抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate ADH secretion， SIADH)。其臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和高尿鈉。但兩者發(fā)病機制卻完全不同。

1957年，BENETT發(fā)現(xiàn)ＡＤＨ分泌失衡可引起低血鈉、高尿鈉等一系列癥狀與體征，這一現(xiàn)象被稱為抗利尿激素分泌不當綜合征[1]?；A(chǔ)機制為下丘腦垂體區(qū)由于損傷或手術(shù)的刺激，ADH分泌失去控制，持續(xù)不斷的分泌導(dǎo)致機體腎小管加強水份重吸收，細胞外液容量增加引起稀釋性低鈉血癥，抑制了醛固酮分泌，腎小管對鈉重吸收減少，加重了細胞外液的低鈉。臨床表現(xiàn)為血鈉<130 mmol/L，尿鈉>80 mmol/L，血漿滲透壓<270，尿滲透壓大于血漿滲透壓。

SIADH是由于血管加壓素過多分泌或作用增強所致的水潴留及低血漿滲透壓，與CSWS最重要的區(qū)別是SIADH無脫水征象。SIADH的診斷：①顱腦損傷的亞急性期；②低血鈉：<130 mmol／L，低血滲：<270 mＯsm／（kg·H2O）；③高尿鈉：>80 mmol／L，高尿滲(尿滲大于血滲)；④血漿ANP>1.5 ng／L；⑤腎及腎上腺素功能正常；⑥嚴格限水后迅速好轉(zhuǎn)。

SIADH治療方案：①)基本原則，限制液體入量，每天限制水攝入量在1 000 ml以下。使水攝人量等于或低于顯性和不顯性失水量的總和，達到水的負平衡。輸入高張鹽水或口服氯化鈉片劑。應(yīng)用袢利尿劑。②輕中度低鈉血癥治療方案：增加氯化鈉攝入量，同時限制液體入量。③重度低鈉血癥治療方案：3％或5％氯化鈉溶液靜脈滴注，同時應(yīng)用袢利尿劑。治療過程中每日嚴密監(jiān)測血鈉、尿鈉。待血鈉、尿鈉恢復(fù)正常后繼續(xù)鞏固治療3 d。

臨床工作中兩種疾病具有相似的體征與實驗室檢查，鑒別困難。我們的經(jīng)驗是如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血鈉后，一般先按照真性缺鈉給予補鈉、補水治療，同時嚴密監(jiān)測患者血鈉、24 h尿鈉，日出入量及中心靜脈壓。同時行適當脫水治療。如患者出現(xiàn)血納繼續(xù)降低或血納不升，中心靜脈壓正?；蛟龈?，補鈉量與尿鈉量相當，則考慮患者為稀釋性低鈉血癥，診斷為SIADH，立即給予限水限鈉，稱為治療性診斷[2，3]。

CSWS和SIADH雖然都表現(xiàn)為低鈉血癥，但治療原則卻完全相反，CSWS患者應(yīng)充分補鹽、補水，而SIADH患者常采用限水治療，診斷錯誤，將造成不良后果。如將CSWS患者限水治療，血容量將進一步減少，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血或加重腦血管痙攣引起腦梗死；血鈉濃度進一步下降，危及生命。如將SIADH患者充分補水、補鹽治療，可進一步加重水中毒，引起腦細胞水腫、顱高壓、腦疝、肺水腫，同樣危及生命。對糾正低鈉血癥補鈉速度應(yīng)當注意。如快速糾正嚴重慢性低鈉血癥，可導(dǎo)致腦橋、腦橋外的脫髓鞘病變[4]，而對急性低鈉血癥快速糾正時雖然很少發(fā)生此類現(xiàn)象，但仍應(yīng)注意補鈉速度，Coenraad等[5]提出糾正血清鈉速度為1 mmol／(L·h)。

在處理上我們對11例SＩADＨ主要采用嚴格限制液體量一般控制在１ 000 ml/d之內(nèi)，慎補鹽。因為在SIADH時低血鈉伴高尿鈉，提示機體并非真正缺鈉，因此補鈉不能糾正低血鈉，相反有害，因為補鹽可興奮ADH的釋放。只有當每日的尿鈉銳減至正常水平下，說明鈉處于負平衡，此時應(yīng)適量補鈉：在嚴重低鈉血癥伴有意颯障礙、抽搐等神經(jīng)癥狀時不論病因如何。治療的首要目的為提高細胞外液的滲透壓以促使細胞內(nèi)液外移．從而減輕腦水腫。此時可在嚴格限水的基礎(chǔ)上適量應(yīng)用速尿促使利尿而減少細胞外液。如癥狀嚴重可給予3％或5％高滲鹽水嚴格控制滴速，按每小時升高血鈉2 mEq／L為準，直至血鈉回升至130 mmol/L為止，同時速尿以1 mg/kg體重給予靜滴。如血容量下降可補充血漿，補液、補鹽同時進行。

[參考文獻]

[1]Peter JP, Walt LG, Sims EAH, et al. A salt wasting syndrome associated with cerebral[J].Trans assoc Am physician,1950,63(6):57-64.

[2]李春青,王強.重型顱腦損傷術(shù)后腦性鹽耗綜合癥10例[J].云南醫(yī)藥,2001,22(2):111-112

[3]蔡加寧,王國良,易俊.顱腦損傷后抗利尿激素異常分泌綜合征的診治策略[J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(2):192-193.

[4]Bracco D, Favre JB, Ravussin P． Hyponatremin in neumlo intensive car：cerebral salt wasting syndrome and inappropri antidiuretic hormone secretion[J]．Ann Fr Anesth Reani,2001,20(2):203-212．

[5]Coenraad MJ, Meinders AE, Taal JC, et a1． Hyponatremia intracranial disorders[J]．Neth J Med,2001,58(3):123-127．

（收稿日期：2008-10-22）