中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折體會

李開靜　李永斌　何　忠

[摘要] 目的：探討應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的臨床效果。方法：2005年以來共收治橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折78例，采用手術(shù)切開復(fù)位斜“T”型鋼板內(nèi)固定，術(shù)后1周腫脹消退后去除石膏托改用夾板外固定，早期鍛煉腕關(guān)節(jié)，辨證內(nèi)服中成藥，切口拆線后輔以中藥外洗等綜合方法治療。結(jié)果：69例獲得6～23個(gè)月（平均14個(gè)月）隨訪，按Dienst功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)41例，良22例，可6例，優(yōu)良率為91.3%。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是一種有效治療方法，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)外固定可靠，滿足早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于軟組織、骨折愈合和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折；內(nèi)固定；外固定；中西醫(yī)結(jié)合療法

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）03（b）-081-02

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是一種常見的骨折，隨著交通事業(yè)的發(fā)展及人口的老齡化，橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者越來越多，由于傷力過重及老年人多有骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致骨折端粉碎、短縮，波及關(guān)節(jié)面且骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定，傳統(tǒng)的手法復(fù)位及石膏或小夾板固定，難以達(dá)到滿意的治療效果；另一方面，隨著人們生活水平的提高，患者對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求也越來越高，對此類骨折復(fù)位及愈后指導(dǎo)治療也更加嚴(yán)格，單一的治療方法療效并非令人十分滿意。我院自2005年以來采用切開復(fù)位內(nèi)固定、早期夾板外固定鍛煉腕關(guān)節(jié)，并輔以中藥內(nèi)服、外洗治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折78例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組78例（共89側(cè)），男45例，女33例；年齡42~85歲，平均61歲。致傷原因：騎自行車跌傷27例（30側(cè)），摩托車手柄反擊傷13例，高處墜落傷7例（10側(cè)），平地滑倒傷31例（36側(cè)）；其中，合并腰椎單純骨折9例，合并股骨頸骨折13例，7例合并腕部小傷口。根據(jù)X線片，所有骨折按AO/ASIF分型，符合C2、C3型，即完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨遠(yuǎn)端粉碎，關(guān)節(jié)面碎骨片在2塊以上。受傷到就診時(shí)間0.5～72 h。

1.2 治療方法

1.2.1手術(shù)治療仰臥位，臂叢麻醉，傷肢外展置于手外科臺上，臂上段上止血帶，作腕部橈側(cè)“Y”型切口，保護(hù)橈神經(jīng)淺支，從肱橈肌腱前內(nèi)側(cè)緣找到橈動(dòng)脈，切斷部分屈肌支持帶，連同橈側(cè)腕屈肌腱、橈動(dòng)脈、拇長屈肌腱及腕掌側(cè)屈指肌腱一并向前內(nèi)拉開，切開旋前方肌，沿骨皮質(zhì)切開骨膜，可顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)及掌側(cè)關(guān)節(jié)面；橈背側(cè)從橈側(cè)腕長短伸肌腱與拇長伸肌之間切開支持帶，內(nèi)外牽開，切開骨膜，可顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)及背側(cè)關(guān)節(jié)面；清除瘀血塊，先復(fù)位橈骨莖突，恢復(fù)橈骨高度后用兩枚1.5 mm克氏針固定；再復(fù)位關(guān)節(jié)面碎骨塊，缺損嚴(yán)重取髂骨或同種異體骨植骨，注意恢復(fù)掌傾角，掌側(cè)置預(yù)彎國產(chǎn)斜“T”形鋼板，先上加壓孔螺釘，暫不加壓，術(shù)中拍片檢查，復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下行遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)“T”形鋼板橫臂2～3枚螺釘固定，擰緊加壓螺釘后再行近端其余螺釘固定，檢查腕關(guān)節(jié)活動(dòng)好，固定可靠，沖洗切口，置引流片，縫合旋前方肌及切口各層，掌側(cè)石膏托腕關(guān)節(jié)功能位固定。合并股骨頸骨折者則同時(shí)作切開復(fù)位可折螺紋釘內(nèi)固定。

1.2.2術(shù)后處理手術(shù)麻醉過后即開始主動(dòng)手指握拳、屈伸鍛煉，24 h拔除引流片，常規(guī)用抗生素5～7 d，腫脹嚴(yán)重者用腕托抬高手腕，1周左右腫脹消退后去除石膏托改用腕部小夾板固定，漸加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及手指握拳、屈伸鍛煉活動(dòng)，如患者懼怕疼痛不感握拳及屈伸手指活動(dòng)，則教會家屬幫助被動(dòng)鍛煉。

1.2.3 辨證用藥用藥均為本院自制中成藥及協(xié)定方藥。①早期：口服正骨1號片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（1999）148019，主要成分：三七、大羅傘、琥珀、紅花等]，5片/次，每日3次（以下正骨2、3號片及骨疏寧片用法相同），功效：活血化瘀、通絡(luò)止痛、促進(jìn)血液循環(huán)。②中期（1周后）：口服正骨2號片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（1999）148020，主要成分：制自然銅、土鱉蟲、蛋殼粉、川杜仲等]，功效：續(xù)筋接骨，促進(jìn)骨痂生長；切口拆線后用洗四方（主要成分：五月艾、白背風(fēng)、石南藤、香茅、三叉虎、川破石等）熏洗，每日2次，每次30～40 min，15 d 為1個(gè)療程，洗完后仍上夾板固定，加強(qiáng)練功；4～6周攝片檢查，骨折臨床愈合后去除夾板練功，繼續(xù)中藥熏洗1個(gè)療程。③后期（4～5周后）：無骨質(zhì)疏松者口服正骨3號片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（1999）148021，主要成分：黃芪、杜仲、雞血藤、千斤拔等]，功效：壯骨強(qiáng)筋、健骨理筋；老年有骨質(zhì)疏松患者則改服骨疏寧片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（2004）800034，主要成分：淫羊霍、山茱萸、肉蓯蓉、丹參等]，功效：益陰助陽、補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)血化瘀、通絡(luò)鎮(zhèn)痛。療程均為1個(gè)月。

2 結(jié)果

本組78例中，69例獲得6～23個(gè)月（平均14個(gè)月）隨訪，所有患者均1期骨愈合，術(shù)后6～8個(gè)月取出內(nèi)固定物，無一例術(shù)后感染發(fā)生，橈骨莖突高度無明顯丟失，腕關(guān)節(jié)無明顯畸形，老年骨質(zhì)疏松患者手術(shù)前后骨密度測定無明顯改變；按Dienst功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定：優(yōu)41例，無疼痛，活動(dòng)不受限，功能無損，握力正常，伸屈減少<15°；良22例，偶爾疼痛，激烈活動(dòng)受限，功能接近正常，握力接近正常，伸屈減少15°～30°；可6例，經(jīng)常疼痛，活動(dòng)功能輕度受限，功能減弱，握力減弱，伸屈減少30～50°。優(yōu)良率為91.3%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎不穩(wěn)定性骨折是骨科常見創(chuàng)傷，老年人因骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量差，即使輕微外力作用即致骨折粉碎，關(guān)節(jié)面移位、塌陷、橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，臨床治療上相當(dāng)棘手，想維持復(fù)位后的正常位置，單一用夾板或石膏托外固定難以完成，習(xí)慣采用的非手術(shù)治療局限性使更多學(xué)者認(rèn)識到尋求手術(shù)治療的重要性。目前在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中，各種復(fù)位方法很多，外固定架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的聯(lián)合應(yīng)用均可供選擇，謝瑞卿等[2]主張應(yīng)用外固定器固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。而端木群力等[3]認(rèn)為外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面的平整復(fù)位不理想，8～12周的外固定易發(fā)生釘?shù)栏腥?、釘松?dòng)等并發(fā)癥，生活上也不方便，故主張切開復(fù)位斜T形鋼板內(nèi)固定，但馬占忠等[4]認(rèn)為斜T型鋼板內(nèi)固定用于骨質(zhì)疏松及伴有明顯塌陷的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，內(nèi)植物易松動(dòng)，骨折固定后再移位風(fēng)險(xiǎn)大，與手法復(fù)位石膏外固定比較無顯著性差異。由此可見，單一的治療方法治療此類骨折存在明顯缺陷。

通過本組病例臨床觀察治療，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折優(yōu)點(diǎn)在于：很好地克服單一斜T形鋼板內(nèi)固定加石膏托外固定或外固定架治療的缺點(diǎn)。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的治療，首先要恢復(fù)的是橈骨莖突的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。由于骨碎片細(xì)小，傳統(tǒng)T形鋼板、單純克氏針固定，在應(yīng)力和肌肉張力下容易產(chǎn)生復(fù)位丟失，內(nèi)固定物松脫，而使用鎖定加壓接骨板（LCP）固定，價(jià)格昂貴，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后仍需石膏托外固定4~6周，以增加骨折復(fù)位穩(wěn)定性，影響腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。橈骨遠(yuǎn)端粉碎不穩(wěn)定性骨折，尤其C3型骨折，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，前后均有移位碎骨片，常規(guī)用掌側(cè)或背側(cè)切口顯露均不夠充分，而采用橈側(cè)“Y”形切口，顯露掌背側(cè)，能清楚了解掌背側(cè)移位骨碎片及關(guān)節(jié)面，先復(fù)位橈骨莖突恢復(fù)高度，用2枚克氏針固定，則尺偏角自然恢復(fù)，再復(fù)位關(guān)節(jié)面碎片及恢復(fù)掌傾角則變得較容易。術(shù)中細(xì)小碎骨塊不可能一一準(zhǔn)確復(fù)位，術(shù)后1周腫脹減輕去除石膏托再施手法擠壓殘余碎片復(fù)位改用腕部夾板外固定，既能有效控制骨折對位，不影響切口愈合，又能使腕關(guān)節(jié)在允許的范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)；既有利于改善患肢的血運(yùn)，促進(jìn)消腫，同時(shí)在肌肉運(yùn)動(dòng)過程中骨折周圍韌帶、筋膜、肌腱牽張作用有助于細(xì)小碎骨塊進(jìn)一步對位，糾正殘余移位和維持骨折對位。本組病例術(shù)后側(cè)位片可見背側(cè)多塊細(xì)小碎骨片未復(fù)位，但經(jīng)夾板外固定，早期練功，10周后攝片顯示細(xì)小骨塊明顯復(fù)位，且愈合良好，橈骨莖突高度未見明顯丟失，掌傾角及尺偏角恢復(fù)滿意。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折常伴有尺骨莖突骨折，尺骨莖突是三角纖維軟骨復(fù)合體的附著點(diǎn)，對腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定起重要作用，夾板外固定通過肌肉傳遞壓力對下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位及維持其解剖關(guān)系起重要作用[5-6]。

中藥內(nèi)服、外洗的作用：術(shù)后輔以中成藥內(nèi)服，早期服正骨1號片，以減輕傷肢腫痛，促進(jìn)血液循環(huán)；中期服正骨2號片，以促進(jìn)骨痂生長，加速骨愈合；后期服正骨3號片，以改善和增強(qiáng)骨質(zhì)密度和硬度。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨”，老年人腎氣不足，骨質(zhì)脆弱疏松，內(nèi)服骨疏寧片，起到益陰助陽，補(bǔ)腎壯骨，有效防止術(shù)后骨質(zhì)疏松及骨量丟失。加以中藥外洗，通過藥力及熱力的有機(jī)結(jié)合和作用，可使皮膚溫度升高，擴(kuò)張毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，防止肌腱粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。另外，中藥外洗后加夾板外固定，夾板起到加壓泵作用，更有利于腫脹消退，通過隨時(shí)調(diào)整松緊度，不會加重水腫，使之平穩(wěn)度過骨折早期軟組織炎癥水腫期，促進(jìn)骨折愈合，提高骨折愈合質(zhì)量，更有效防止術(shù)后關(guān)節(jié)肌腱粘連、骨肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]謝瑞卿,張紹安,魏新軍,等.有限內(nèi)固定加外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折[J].中醫(yī)正骨,2006,22(9):51-52.

[3]端木群力,楊明,黃東輝.T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折9例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(2):151-152.

[4]馬占忠,鄧?yán)?肖京,等.老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(12):981-983.

[5]王浩,張旭,張宇.手法復(fù)位石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):78.

[6]魯海濤,王陽,王曉輝.微創(chuàng)克氏針石膏固定治療尺橈骨骨折26例報(bào)道[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):28.

（收稿日期：2008-11-19）