新生兒肺透明膜病的護(hù)理觀察及體會(huì)

趙　倩

[關(guān)鍵詞] 新生兒肺透明膜??；呼吸窘迫；早產(chǎn)兒

[中圖分類號(hào)] R473.72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-078－０2

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭。病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。我院新生兒科2007年1月～2008年6月共收住20例此病患兒，男性13例，女性7例，其中，3例死亡，17例臨床治愈。

1病理變化

肺呈暗紅色，質(zhì)韌，在水中下沉，光鏡下見(jiàn)廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮水腫、壞死、脫落和斷裂。電鏡下肺Ⅱ型細(xì)胞中的板層小體成為空泡。

2臨床表現(xiàn)

主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后不久出現(xiàn)呼吸急促，60次/min以上，呼氣性呻吟，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征，病情呈進(jìn)行性加重，至生后6 h癥狀已十分明顯，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呼吸暫停，發(fā)紺，呼吸衰竭，體檢兩肺呼吸音減弱，血?dú)夥治鯬aCO2升高，PaO2下降，剩余堿(BE)負(fù)值增加，生后24～48 h病情最重，病死率較高，能生存3 d以上者肺成熟度增加，可逐漸恢復(fù)，但不少患兒并發(fā)肺部感染或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，使病情再度加重。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟，而發(fā)紺不明顯。

3并發(fā)癥

3.1動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)

NRDS患兒PDA發(fā)生率可達(dá)30%～50%，常發(fā)生在恢復(fù)期，發(fā)生PDA時(shí)，因肺動(dòng)脈血流增加致肺水腫，出現(xiàn)心力衰竭，呼吸困難，病情加重。

3.2肺動(dòng)脈高壓

由于缺氧和酸中毒，發(fā)生肺血管痙攣，NRDS患兒易并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右向左分流，使病情加重，血氧飽和度下降。

3.3肺部感染

因氣管插管，機(jī)械通氣，患兒易發(fā)生肺部感染，使病情加重。

3.4支氣管肺發(fā)育不良

3.5肺出血

嚴(yán)重病例常發(fā)生肺出血，主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān)，常發(fā)生在病程第2～4天。

3.6顱內(nèi)出血

主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān)，亦與機(jī)械通氣治療有關(guān)。

4治療

4.1肺表面活性物質(zhì)（PS）治療

1980年日本藤原哲郞首次用外源性PS治療NRDS取得成功，此后國(guó)際上經(jīng)過(guò)10多年數(shù)萬(wàn)例臨床試用，PS對(duì)NRDSR的療效得到普遍公認(rèn)和充分肯定，治療時(shí)機(jī)：早期給藥是治療成功的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的NRDS改變。劑量：每種PS研制者各有推薦劑量，各不相同，一般每次100～200 mg/kg，也有報(bào)道首劑用200 mg/kg，續(xù)劑用100 mg/kg。也有用50～100 mg/kg。給藥次數(shù)：早年報(bào)道僅給1次，但對(duì)重病患兒給1次療效不理想，現(xiàn)主張按需給藥，可重復(fù)給藥，根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，多數(shù)病例需給2～3次，間隔時(shí)間10～12 h。給藥方法：PS有兩種劑型，凍干粉劑和混懸劑，須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻，在37℃溫水中預(yù)熱，使PS分子更好地分散，用PS前先給患兒充分吸痰，清理呼吸道，然后將PS經(jīng)氣管插管緩慢注入肺內(nèi)，分仰臥位，左、右側(cè)位均等注入。

4.2持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）

CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)，及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用，如用CPAP后出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停，二氧化碳分壓升高，氧分壓下降，應(yīng)改用機(jī)械通氣。

4.3機(jī)械通氣

對(duì)嚴(yán)重NRDS宜用間隙正壓和呼氣末正壓機(jī)械通氣，呼吸頻率35～45次/min，吸氣峰壓1.96～2.45 kPa，呼氣末正壓0.39～0.49 kPa，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，傳統(tǒng)機(jī)械通氣的副作用較大，氣漏和支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率較高，近年許多單位采用高頻通氣（HFV），取得較好療效，但有報(bào)道高頻通氣使顱內(nèi)出血發(fā)生率較高。

4.4液體通氣

該技術(shù)采用高氟化碳（PFC）液體灌入肺內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，由于PFC對(duì)氧氣和二氧化碳溶解度很高，能進(jìn)行快速氣體交換，對(duì)NRDS有較好療效。

4.5體外膜肺

對(duì)少數(shù)嚴(yán)重病例，上述治療方法無(wú)效時(shí)，可用體外膜肺（ECMO）技術(shù)治療，發(fā)達(dá)國(guó)家一些較大的新生兒醫(yī)療中心已開(kāi)展該技術(shù)，作為嚴(yán)重呼吸衰竭的最后治療手段。

4.6支持療法

NRDS因缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致酸堿、水電解值、循環(huán)功能失衡，應(yīng)予及時(shí)糾正，使患兒度過(guò)疾病極期，液體量不宜過(guò)多，以免造成肺水腫，生后第1、2天控制在60～80 ml/kg，第3～5天80～100 ml/kg，代謝性酸中毒可給5%碳酸氫鈉所需量（ml）=BE×體重(kg)×0.5，先給半量，稀釋2倍，靜脈滴注，血壓低可用多巴3～5 μg/(kg·min)。

4.7并發(fā)癥治療

并發(fā)PDA時(shí)，用消炎痛，首劑0.2 mg/kg，第2、3劑0.1 mg/kg，每劑間隔12 h，消炎痛副作用有腎功能損害，尿量減少，出血傾向，血鈉降低，血鉀升高，停藥后可恢復(fù)，也可用硫酸鎂，首劑200 mg/kg。緩慢靜脈滴注（30 min），然后用維持量20～50 mg/(kg·h)，濃度5%，須注意心率、呼吸血壓、肌張力等。

5預(yù)防

預(yù)防早產(chǎn)，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。對(duì)需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，分娩前2～3 d給孕母地塞米松或倍他米松6 mg肌注，2次/d，或氫化可的松100 mg靜脈點(diǎn)滴，2次/d，共2 d，胎齡不足34周特別是30～32周者，效果顯著。

6護(hù)理措施

6.1改善呼吸功能

①觀察和記錄患兒呼吸情況，對(duì)于胎齡較小的早產(chǎn)兒需用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率，經(jīng)皮測(cè)氧分壓，并隨時(shí)進(jìn)行再評(píng)估。②維持中性環(huán)境溫度，相對(duì)濕度55%左右，使患兒皮膚溫度保持在36～37℃之間，減少耗氧量。③及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。④供氧及輔助呼吸：根據(jù)病情及血?dú)夥治霾捎貌煌┭醴绞胶驼{(diào)節(jié)氧流量，使PaO2維持在6.67～9.3 kPa(50～70 mm Hg)，注意避免氧中毒。⑤遵醫(yī)囑用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。⑥遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)，滴入前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，滴入速度要慢，并與吸氣同步，滴入時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)患兒體位，從仰臥位轉(zhuǎn)至右側(cè)位再至左側(cè)位，使藥物較均勻地進(jìn)入各肺葉，也可在滴入后用復(fù)蘇器加壓給氧，以助藥液擴(kuò)散。

6.2預(yù)防感染

保持室內(nèi)空氣清新，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，遵醫(yī)囑給予抗生素防治肺內(nèi)感染。

6.3保證營(yíng)養(yǎng)及水分的供給

①準(zhǔn)確記錄患兒24 h出入量。②遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，根據(jù)情況加用全血、血漿或高營(yíng)養(yǎng)液。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡亞美,江載芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

（收稿日期：2008-12-10）