糖尿病視網(wǎng)膜病變治療進展

石　菁

[摘要] 本文旨在對糖尿病視網(wǎng)膜病變（ＤＲ）的治療方法進行總結(jié)和探討。通過參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)嚴格的血糖、血壓控制和激光光凝術(shù)是治療和預(yù)防ＤＲ、減少失明的主要措施。內(nèi)科治療藥物如蛋白激酶C(PKC)抑制劑可以抑制新生血管的形成，阿司匹林等非甾體類抗炎藥可以減少炎癥的產(chǎn)生，羥苯磺酸鈣可以改善微循環(huán)，曲安納德等新研制的藥物在玻璃體腔注射后可以起到抑制炎癥反應(yīng)、減輕血管滲漏、減輕黃斑水腫（ＤＭＥ）、抑制纖維血管增生的作用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；治療；進展

[中圖分類號] R774[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）03（c）-011－０2

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，也是常見的致盲性眼病。在發(fā)達國家DR是致盲的前三位因素之一，隨著我國人民生活水平的提高，尤其在經(jīng)濟較發(fā)達的大中城市，DR的發(fā)病率正在逐年增加，對DR的治療也越來越引起人們的重視[1]。近年來，通過廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，DR的治療取得了很大的進展。ＤＲ的發(fā)生、發(fā)展是一個復(fù)雜的、與多種因素相關(guān)的過程，其基本病理改變?yōu)椋鹤钤绯霈F(xiàn)周細胞的選擇性丟失，繼而微血管瘤形成、毛細血管基底膜增厚，進一步產(chǎn)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞、毛細血管閉塞、動靜脈改變，乃至新生血管形成及纖維增殖，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，造成失明。其確切發(fā)病機制尚未完全闡明，其主要治療原則是在控制血糖的前提下，糾正由于高血糖造成的機體代謝紊亂、改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量。

1控制血糖

高血糖引起的機體代謝紊亂是DR發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，故控制好血糖是預(yù)防、治療DR的前提條件。有研究表明，空腹血糖≥11.1 mmol/L的患者發(fā)生DR的危險是空腹血糖≤7.8 mmol/L患者的3.6倍。另有報道早餐前血糖控制在7.90 mmol/L是可建議的預(yù)防DR發(fā)生的血糖水平，而早餐前血糖控制在7.15 mmol/L是較為嚴格的控制DR發(fā)生的血糖水平。目前臨床上對于糖尿病患者，除一般治療、飲食治療、體育鍛煉外，控制血糖的主要手段是注射胰島素及應(yīng)用口服降糖藥物[2]。

2控制血壓

研究表明高血壓可促進DR的發(fā)生、發(fā)展，嚴格控制血壓非常重要。UKPDS（United Kingdom prospective diabetes study）對1 148例糖尿病患者進行血壓觀察，發(fā)現(xiàn)血糖嚴格控制組和非嚴格控制組比較，嚴格控制組可降低黃斑水腫（DME）的發(fā)生以及DR的發(fā)生和發(fā)展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（AEC）抑制劑常作為糖尿病高血壓患者的首選藥物，已有的研究表明，AEC抑制劑可在抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)降血壓的同時，增加骨骼肌對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取以降血糖，減少糖化血紅蛋白，從而抑制糖基化終末產(chǎn)物的形成，具有抗氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化的作用。不過，將血壓降到正常范圍比選擇降壓藥的類型更重要[3]。

3激光光凝術(shù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(DRS)是一項用激光治療一只眼而另一只眼未給予治療的臨床對照試驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激光治療可以在5年內(nèi)使PDR患者的嚴重視力減退從35%下降至15%。雖然嚴重視力減退的危險性下降了至少２0%，但也有很嚴重的副作用，例如外周和夜間視力減退、中央凹燒傷和發(fā)生DME的危險。早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)專門研究激光治療對DME的作用，該治療可使嚴重視力減退的危險性下降60%，但治療后并不能改善視力，而且隨時間推移有使瘢痕擴大的潛在危險。也有報道脈絡(luò)膜新生血管的形成是病灶處激光治療的副作用。目前，對新型的閾值下激光光凝術(shù)的療效報道不一，其副作用較小而深受關(guān)注，但需要大量試驗予以驗證。如果激光光凝術(shù)失敗或玻璃體出血，則僅剩的唯一治療方法就是玻璃體切割術(shù)[３]。

4糖尿病性視網(wǎng)膜病變的藥物治療

4.1抑制新生血管形成的藥物

蛋白激酶C(PKC)抑制劑。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)家族由一組酶組成，二酯酞甘油(diacylglycerol，DAG)是此組酶的一種激活劑。PKC能夠介導(dǎo)細胞內(nèi)部的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，使目的蛋白磷酸化，從而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[４]。血糖升高時，細胞內(nèi)DAG濃度大量增加，此時PKC受體(PKCR)在視網(wǎng)膜中處于高水平，PKCR活性增加后，可能通過引起組織缺氧，導(dǎo)致VEGF表達增加，進而引起血管內(nèi)皮細胞增殖，導(dǎo)致新生血管形成，促使血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起DME[５]。

4.2抗炎藥物

阿司匹林屬非甾體類抗炎藥，其主要作用是消炎、止痛。有研究報道，高劑量阿司匹林通過抑制TNF-α表達，能夠減輕糖尿病鼠視網(wǎng)膜白細胞黏附、BRB損害，并減少視網(wǎng)膜ICAM-1表達，并有抑制CD11a、CD11b和CD18表達的作用[６]。Kern等[７]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以預(yù)防早期的視網(wǎng)膜病變，但還沒有大量的臨床研究能夠證明這一點。另有研究表明[８]，每日服用阿司匹林既不能增加也不能減少人類ＤＲ的發(fā)生和發(fā)展，同時，與糖尿病患者玻璃體出血或DME增加也無關(guān)。但阿司匹林與其他抗炎藥物對DR的作用仍是目前研究的一個方面。

4.3改善微循環(huán)類藥物

羥苯磺酸鈣，化學(xué)名為2，5-二羥基磺酸鈣，商品名為導(dǎo)升明（doxium，國產(chǎn)商品名為多貝斯）。該藥能降低血液的高黏滯性，增強紅細胞的柔韌性，降低紅細胞的高聚性；能抑制血小板聚集因子的合成和釋放，抑制二磷酸腺苷引發(fā)的血栓形成；能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，從而抑制其作用，預(yù)防血管內(nèi)皮細胞收縮和間隙形成，阻止微血管基底膜增厚。其確切的作用機制還不清楚，臨床上多用于ＤＲ的治療，遠期效果尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[９]。

4.4曲安奈德在DR治療中的應(yīng)用

針對激光治療DR中產(chǎn)生的副作用，人們通過研究發(fā)現(xiàn)，長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)在玻璃體腔注射后可以起到抑制炎癥反應(yīng)、減輕血管滲漏、減輕ＤME、抑制纖維血管增生的作用。Francesco等[1０]比較了雙眼患增生性DR的患者中一眼先行玻璃體內(nèi)注射TA 4 mg然后進行全視網(wǎng)膜光凝，而另一眼作為對照組單純進行全視網(wǎng)膜光凝，經(jīng)過9～12個月的隨訪，玻璃體注射TA眼的熒光滲漏面積、黃斑中心部厚度都比單純進行光凝眼要小和薄，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。12個月后注射TA眼的視力比治療前輕度提高，而對照組則比治療前有所下降。單獨使用TA玻璃體內(nèi)注射治療DME也獲得了明顯效果。Ozdemir等[1１]對20例嚴重的DME患者TA玻璃體內(nèi)注射后，DME消退，6個月時9例因再次發(fā)生DME和黃斑部脫離需再次治療，所有患者的視力在6個月時仍不低于治療前水平，80%的患者視力較治療前有所改善。TA玻璃體內(nèi)注射的并發(fā)癥主要有眼壓升高、玻璃體出血、眼球穿通、視網(wǎng)膜動脈阻塞、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等，其中眼壓升高最常見，通過局部和口服降眼壓藥物后一般能得到緩解。TA Tenon囊下注射也能對DME起到治療作用，并且可能產(chǎn)生的副作用也較少[1２]。

ＤＲ的發(fā)病機制受多種因素的影響，至今尚未有某一種學(xué)說能完全解釋，但隨著研究的不斷深入，相信DR的發(fā)病機制一定會被進一步闡明，隨之而來，有效治療DR的藥物及其他治療手段將不斷被研制、開發(fā)出來。