成功早期救治批量燒傷的“五早”方案

逯靖寰　羅家旭　張　艷　徐　毅　李艷紅

[摘要]目的：總結(jié)成批燒傷病人的成功救治經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)10年來10批78例燒傷病人實(shí)施的“五早”救治的方案，即：①正確及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)救治，有序的轉(zhuǎn)運(yùn)傷員；②合理的快速液體復(fù)蘇；③保持氣道通暢；④正確合理的創(chuàng)面治療；⑤堅(jiān)持早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)和支持療法。結(jié)果：成批燒傷病人應(yīng)用“五早”方案，顯著提高了救治成功率，減少并發(fā)癥。結(jié)論：只要組織措施和治療方法得當(dāng)，對(duì)于成批燒傷病人的救治，可以得到滿意的效果。

[關(guān)鍵詞] 成批燒傷；早期救治

[中圖分類號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-078-02

自1997～2007年間我院收治了10批78例燒傷病人。因成批燒傷需要集中力量搶救治療，治療難度較大。我們采用了“五早”治療方案，即：現(xiàn)場(chǎng)急救，有序的轉(zhuǎn)運(yùn)，液體復(fù)蘇，防止休克，早期氣管通暢、正確的創(chuàng)面治療和早期胃腸營(yíng)養(yǎng)等一系列有效的辦法，取得了良好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共78例，男52例，女26例。平均年齡（31±9.9）歲，燒傷面積（42.4±21.3）%。Ⅲ度為（25.0±13.8）%。其中特重度燒傷38例，重度燒傷18例。燒傷原因有火焰燒傷、化學(xué)（酸堿）燒傷、交通意外、石油氣燃和氧氣爆炸傷、鋼水燒傷以及暖氣、液化氣爆炸傷等。燒傷合并傷有：休克、吸入性損傷、復(fù)合傷（顱腦、骨折、肺爆震傷、腹部閉合性損傷和軟組織損傷等，）其中死亡11例，治愈率85.9%，死亡率14.1%。

1.2治療方案

1.2.1現(xiàn)場(chǎng)救治事故發(fā)生后立即通知急救中心，并向上一級(jí)主管單位匯報(bào)。由其組織專家及安排醫(yī)護(hù)人員根據(jù)傷情進(jìn)行有條不紊的搶救?？筛鶕?jù)條件將技術(shù)力量延伸至搶救現(xiàn)場(chǎng)。醫(yī)院做好接受準(zhǔn)備，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，做到合理分工，有序工作。并根據(jù)醫(yī)院條件和接受能力適當(dāng)分流。

1.2.2休克期液體復(fù)蘇休克期搶救特別重要，是預(yù)后的關(guān)鍵。休克期液體復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。在休克期補(bǔ)液第1個(gè)24 h補(bǔ)液量=1.5×體重（kg）×燒傷面積+生理需要量。晶膠比例為1∶1。常規(guī)前8小時(shí)內(nèi)輸入液體量的一半。但對(duì)于延遲復(fù)蘇的病人可于1 h內(nèi)輸入1 000～2 000 ml，2～3 h內(nèi)輸入液體量的一半[1]。并隨時(shí)根據(jù)尿量調(diào)整。但并不是越多越好，注意水中毒和肺水腫的發(fā)生。

1.2.3通暢呼吸道對(duì)中重度吸入性損傷和面頸部燒傷患者行早期氣管切開，通暢呼吸道。同時(shí)對(duì)于氣道的濕化極其重要。必要時(shí)輔以霧化吸入和氣道灌洗，促進(jìn)患者排痰，預(yù)防肺部感染。早期合并創(chuàng)傷性濕肺的患者防止早期出現(xiàn)ARDS。在治療過程中的1周以后注意呼吸道損傷黏膜的脫落和血管出血。

1.2.4復(fù)合傷的救治對(duì)于爆炸傷并發(fā)顱腦損傷，血?dú)庑兀钦?，?chuàng)傷性濕肺，腹部閉合性損傷和眼、耳、鼻的外傷病人，具體分析病情，診斷明確后立即處理。但處理上以短時(shí)間，操作快，減少損傷和搶救生命為主。閉合性骨折和功能性損傷可適當(dāng)延后處理。

1.2.5創(chuàng)面處理一般入院后采用暴露和包扎相結(jié)合的辦法，常規(guī)暴露創(chuàng)面外涂SD-AG。四肢、胸等部位出現(xiàn)血運(yùn)障礙的應(yīng)立即行焦痂切開減張術(shù)。大面積燒傷休克期后即準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)于3 d～3周內(nèi)有步驟進(jìn)行。一般于1～2個(gè)月封閉創(chuàng)面。有條件可提早休克期切痂。

1.2.6早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)和支持療法一般對(duì)于無腹脹、惡心和嘔吐的病人于48 h即可進(jìn)流食。主要以營(yíng)養(yǎng)素、牛奶等為主。一般第1天進(jìn)食不超過1 000 ml。以后可逐步增加。1周后予以增加進(jìn)食量。但根據(jù)患者消化狀況適時(shí)調(diào)整。適當(dāng)配以周圍靜脈高營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于特重度燒傷病人要預(yù)防“三低癥”的發(fā)生?？筛鶕?jù)化驗(yàn)指標(biāo)來調(diào)整應(yīng)用白蛋白、復(fù)合氨基酸。并且需要大量血漿和全血。

2結(jié)果

本組例治愈67例治愈率85.9% (表1)。發(fā)生休克25例，吸入性損傷13例，敗血癥8例，應(yīng)激性潰瘍7例，急性腎功能衰竭2例，MOF 6例。復(fù)合傷19例（腦出血、骨折、創(chuàng)傷性濕肺及腹部閉合性損傷）。重度以上燒傷病人的入院時(shí)間超過6 h的休克發(fā)生率明顯高于傷后6 h內(nèi)入院的患者（6 h內(nèi)入院發(fā)生休克率30.8%，而6 h以上發(fā)生休克率為63.9%）。

3討論

3.1提高現(xiàn)場(chǎng)救治水平

專科技術(shù)力量前伸。出現(xiàn)事故由專門部門領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一指揮，?？漆t(yī)生前往事故發(fā)生地，及時(shí)正確的早期救治?？梢愿鶕?jù)病情的輕重分類，減少危重傷員的滯留時(shí)間，能夠順利到達(dá)醫(yī)院，大大減少了因復(fù)蘇延遲而發(fā)生的休克。

3.2來院后的組織搶救工作

成批病人一般有以下特點(diǎn)：①突發(fā)災(zāi)難性事件；②人力、物力的需要超過醫(yī)院的正常負(fù)荷，需要在短時(shí)間內(nèi)組織大批人力、物力進(jìn)行搶救；③多伴有呼吸道損傷；④多合并有復(fù)合傷；⑤社會(huì)影響大，必需妥善處理[2]。院方成立領(lǐng)導(dǎo)小組，調(diào)動(dòng)各方人力物力，以科主任為核心，組織搶救，分工合理，工作有序，供應(yīng)齊全。并且做到輕重兼顧。

3.3防治休克是關(guān)鍵

休克是燒傷病人早期死亡的主要原因，休克期的平穩(wěn)度過是后期治療的保障。對(duì)于成批的燒傷病人，因轉(zhuǎn)送的原因，大部分出現(xiàn)延遲復(fù)蘇，我們投入大量人力、物力，實(shí)施快速輸液法盡快糾正休克，使休克期平穩(wěn)度過。液體復(fù)蘇不僅要注意補(bǔ)液的“量”，還需要補(bǔ)充“質(zhì)”。同時(shí)要注意強(qiáng)心、利尿、保護(hù)腎功能。一般保證液體供給情況下，可給予甘露醇125 ml加入5%葡萄糖500 ml內(nèi)靜脈注射。我們治療的病人中未出現(xiàn)1例肺水腫和腦水腫。

3.4通暢氣道

喉頭水腫是早期窒息死亡的重要因素。對(duì)于成批燒傷應(yīng)放寬氣管切開的指征。特別有中重度吸入性損傷的患者，堅(jiān)持早期氣管切開。改善通氣，迅速糾正缺氧狀況，增加搶救機(jī)會(huì)。濕化氣道，清除分泌物也是重要的治療措施。可以應(yīng)用霧化吸入、肺內(nèi)灌洗和促進(jìn)排痰，必要應(yīng)用纖維支氣管鏡清除堵塞的脫落黏膜。如重度的吸入性損傷并發(fā)ARDS時(shí)應(yīng)使用機(jī)械通氣。

3.5加強(qiáng)創(chuàng)面處理

燒傷創(chuàng)面是燒傷感染的主要途徑。完成創(chuàng)面修復(fù)才是燒傷治療的終點(diǎn)，創(chuàng)面的良好修復(fù)有賴于合理的創(chuàng)面處理。創(chuàng)面處理就是在盡可能短時(shí)間內(nèi)閉合創(chuàng)面，完成上皮化[3]。由于傷員多，創(chuàng)面處理的計(jì)劃性尤為重要。一般患者來院后如病情允許可以適當(dāng)清創(chuàng)處理?？刹捎帽┞逗桶煼ā２⒏鶕?jù)病情于休克期過后進(jìn)行計(jì)劃性切痂。一般于2～3周內(nèi)切完。我們目前采用張明良教授發(fā)明的自體微粒皮移植異體皮覆蓋術(shù)，取得了良好的效果。

3.6早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)和加強(qiáng)支持療法

我們改變了以往單純靜脈高營(yíng)養(yǎng)供給，而是加強(qiáng)了早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)，即可增加營(yíng)養(yǎng)供給，達(dá)到正氮平衡，又可以正常給予要素飲食，同時(shí)降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系到機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱和創(chuàng)面愈合的快慢[4]。對(duì)于重度燒傷病人要注意防止病人的“三低癥”，加強(qiáng)血漿、全血和蛋白的供給，同時(shí)需要應(yīng)用氨基酸類藥物，加速創(chuàng)面的生長(zhǎng)。

3.7需要注意的事項(xiàng)

入院前處理不當(dāng)和入院的不及時(shí)是造成救治失敗的主要原因。來時(shí)因?yàn)閯?chuàng)面污染較重，增加感染的機(jī)會(huì)，增加患者早期爆發(fā)性敗血癥的幾率。成批病人到醫(yī)院后，短時(shí)間內(nèi)治療和護(hù)理不能立即完善，也影響了治愈率。傷情判斷不確切也是治療失敗的一個(gè)原因。同時(shí)我們遇到的最大困難就是經(jīng)濟(jì)原因即治療費(fèi)用不足而放棄治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郭振榮.提高成批燒傷的救治水平[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，15：245-246.

[2]利天增，黎志明，祁少海，等.成批燒傷病人的救治體會(huì)[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，20：253.

[3]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

[4]李愛娣，李敏英，江彩蘭，等. 20例大面積燒傷病人的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（27）：97-98.

（收稿日期：2008-11-19）