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    試析大黃附子湯的作用機制與臨床運用

    2009-03-31 02:53:42李旋珠
    中國當代醫(yī)藥 2009年3期
    關(guān)鍵詞:下法便秘

    李旋珠

    [摘要] 對大黃附子湯的作用機制和臨床運用進行了分析,認為其機制與下法較其他治法,具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血陰陽等全身作用有關(guān),也與大黃、附子等藥物“無所不至”、“無堅不摧”的特性,以及配伍后的減毒增效有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)的標本緩急理論,在疾病過程中,一旦出現(xiàn)或伴有“陰結(jié)”,即應考慮運用大黃附子湯。歸納了該方的適應證、禁忌證、常用劑量、煎服法和不良反應等臨床運用要點,附病案4則。

    [關(guān)鍵詞] 中醫(yī)治法與方劑;大黃附子湯;下法;便秘

    [中圖分類號] R289.3 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)02(a)-032-03

    大黃附子湯是仲景治療“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈弦緊,此寒也,當以溫藥下之”的名方。臨床用之得當,有立竿見影之效。本文簡要分析其作用機制與臨床運用,以供參考。

    1大黃附子湯的組成與配伍特點

    大黃附子湯由大黃、附子、細辛組成,方中大黃泄下通便,附子、細辛溫陽散寒、止痛。大黃和附子是該方的主藥,同時也是該方的精妙所在,故仲景以之名方。附子辛甘大熱,入氣分,兼入血分,其性善走,為通行十二經(jīng)純陽之要藥。大黃苦辛大寒,入血分,兼入氣分,“迅速善走,直達下焦,深入血分,無堅不破,蕩滌積垢,有犁庭掃穴,攘除奸兇之功”[1]。大黃與附子配伍,寒熱并用,氣血并調(diào),附子善走之性,可增強大黃的通腑瀉下作用;大黃之苦辛大寒,可制附子之剛燥。從而減毒增效,擴大或加強了單味藥的療效。

    徐建東等[2]研究了大黃附子湯中諸藥的不同組合及煎法對烏頭堿含量的影響,發(fā)現(xiàn)大黃、附子合煎液與大黃、附子、細辛合煎液中烏頭堿的含量相差不大,但均比附子煎煮液中烏頭堿的含量下降45%左右;將大黃、附子或大黃、附子、細辛分別單煎后混勻,烏頭堿的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、細辛無論單煎、合煎,對烏頭堿含量的影響不大。因而認為大黃能牽制附子的毒性,并指出:“這主要是因為烏頭堿與大黃所含的鞣酸形成鞣酸型烏頭堿所致”[2]。若此說成立,則該實驗研究同時也能說明,附子能增強大黃的瀉下作用。因為鞣酸有收斂作用,形成鞣酸型烏頭堿后,收斂作用減弱,從而加強或突出了大黃所含蒽醌類的瀉下作用。

    2大黃附子湯的作用機制

    “六腑以通為用”,“大腸者,傳導之官”。腑氣通泰,則臟腑安和,氣血運行正常,氣機升降有序;腑氣壅滯,則濁陰不降,清陽不升,必然影響臟腑的安和及氣血的運行,進而加重原有疾病或引起疾病傳變。運用大黃附子湯后,隨著便秘的解除,絕大多數(shù)患者全身癥狀迅速好轉(zhuǎn),血壓、血糖、腎功能等指標亦明顯改善,故《本經(jīng)》指出大黃有“安和五臟”之功。其機制與下法較其他治法,具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血陰陽等全身作用有關(guān),也與大黃、附子等藥物“無所不至”、“無堅不摧”的特性,以及配伍后的減毒增效有關(guān)有關(guān)。

    根據(jù)中醫(yī)標本緩急理論,疾病過程中,一旦出現(xiàn)大小便不利,不論其為標為本,均為疾病當前的主要矛盾,治以通利大小便為當務(wù)之急。正如《素問·標本病傳論》所說:(先病而后)“大小不利,治其標;大小利,治其本。先大小不利而后生病者,治其本?!睆埥橘e注解“大小不利,治其標”說:“即先有他病,而后為大小不利者,亦先治其標。諸皆治本,獨此治標,蓋二便不通,乃危急之候,雖為標病,必先治之。此所謂急則治其標也”[3]。這是對諸病二便不利,以通利二便為先的論治思想的深刻論述,也是疾病過程中,一旦出現(xiàn)或伴有陰結(jié),即應考慮運用大黃附子湯的理論依據(jù)。

    3大黃附子湯的臨床運用

    3.1大黃附子湯證及其臨床特點

    根據(jù)仲景的有關(guān)論述,并證之于臨床,大黃附子湯證可概括為“陰結(jié)”,或各種疾病的某一階段繼發(fā)或伴發(fā)“陰結(jié)”者。

    關(guān)于“陰結(jié)”的臨床特點,《傷寒論·辨脈法第一》說:“脈有陰結(jié)、陽結(jié)者,何以別之?答曰:其脈浮而數(shù),能食,不大便者,此為實,名曰陽結(jié)也……其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反鞕,名曰陰結(jié)也”?!毒霸廊珪っ亟Y(jié)》認為,隋唐以后,對秘結(jié)“立名太煩,又無確據(jù),不得其要而徒滋疑惑,不無為臨證之害也。不知此證之當辨者惟二,則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣。有火者便是陽結(jié),無火者便是陰結(jié)”[4]?!瓣幗Y(jié)”、“陽結(jié)”的鑒別,除仲景列舉的脈之浮沉遲數(shù)和能食與否,以及張氏所說的有火、無火外,就臨床所見,凡便秘而見舌淡或淡青,苔白滑或白潤者,或習慣性便秘,長期應用大黃、番瀉葉或其他寒涼藥,真陽受損者,多屬陰結(jié);真寒假熱或下寒上熱而大便秘結(jié)者,亦多屬陰結(jié)。

    3.2大黃附子湯的臨床運用要點

    3.2.1 適應證“陰結(jié)” 或各種疾病的某一階段伴有“陰結(jié)”者。大黃附子湯是治陰結(jié)便秘的專方,而不是其他疾病的處方,無論任何疾病,只有原發(fā)或繼發(fā)陰結(jié)便秘時,才考慮運用大黃附子湯。加減太多、太雜,在治法上已不屬于“當以溫藥下之”者,另當別論。

    3.2.2禁忌證“陽結(jié)”者不可輕試,孕婦禁用。

    3.2.3常用劑量生大黃10 g,附子10~30 g ,細辛6~10 g。

    3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下時,宜諸藥齊下,冷水煎,煮沸后20 min左右即可;附子用10 g以上時,宜先煎附子2~3 h,再下其他藥物煎10~20 min左右即可。溫服,視第1次服藥后的大便情況,每日服2~3次,或?qū)⒋簏S減為3~6 g。

    3.2.5不良反應服第1付時,多數(shù)患者大便次數(shù)較多,個別患者可達7~8次/d,并感輕微腹痛;繼而大便次數(shù)減少,乃至正常。

    3.3病案舉隅

    3.3.1病案12型糖尿病伴發(fā)高脂血癥、脂肪肝、膽石癥、便秘。

    3.3.1.1治療經(jīng)過患者,女,54歲。1998年3月18日 一診:大便秘結(jié),伴口干口苦,煩躁失眠,神疲乏力一年余,加重3個月。舌紅、裂紋,苔薄黃,脈沉遲。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。

    患者高脂血癥、脂肪肝、膽石癥多年,1993年因口渴多飲,神疲乏力,查FPG 11.8 mmol/L,診為2型糖尿病,用二甲雙胍500 mg,bid、優(yōu)降糖2.5 mg,bid治療,血糖控制尚可。1996年以來,出現(xiàn)大便秘結(jié),伴煩躁失眠,口干口苦,神疲乏力,并逐漸加重。初期用生大黃或番瀉葉泡服有效,近3個月來,雖加大用量,并加服牛黃解毒片、清肺抑火片,用后腹痛作泄,停藥則便秘如故。擬大黃附子湯去細辛,2付。降糖西藥照用。

    處方:附片100 g(另包,先煎),生大黃10 g

    3月25日二診:一診當晚服藥1次,第2天早上大便暢瀉1次,量特多,下午又瀉1次,但量較少。其后大便1日1次,成條。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。

    處方: 強胰降糖膠囊0.5 g×100粒,3瓶。3粒,Tid,口服。

    3.3.1.2按語本例患者之便秘為糖尿病并發(fā)胃腸植物神經(jīng)病變,西醫(yī)采取對癥治療,包括鼓勵患者用高纖維素膳食,必要時使用瀉劑或潤滑劑,中醫(yī)則辨證施治。

    一診時患者大便秘結(jié),伴口干口苦,以及舌紅有裂,苔薄黃等一派陰虛內(nèi)熱之象,但其脈不數(shù)反遲,聯(lián)系其長期服用生大黃、番瀉葉等苦寒瀉下藥的治療史,陽氣必然受損。虛火上升,則口干口苦;寒實內(nèi)結(jié),則便秘。故重用附子溫陽散寒,輔以少量大黃瀉下通便。

    藥后患者諸癥若失,感悟《本草匯言》“諸病真陽不足,虛火上升,咽喉不利,飲食不入,服寒藥愈甚者,附子乃命門主藥,能入其窟穴而招之,引火歸源,則浮游之火自熄矣”[5]之說,誠可信也。

    3.3.2病案2陳舊性心肌梗死和腦梗死、腦萎縮、2型糖尿病并便秘。

    3.3.2.1治療經(jīng)過患者,男,76歲。2003年6月24日一診:雙手顫抖、無力,步履困難,伴大便秘結(jié),神疲嗜睡,沉默少語,生活難以自理,并逐漸加重3年。舌淡青,苔白潤,脈澀。查FPG 8.6 mmol/L,2HPG 12.1 mmol/L,BP 120/65 mmHg。

    患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多飲、多尿,在某地州醫(yī)院查FPG 13.5 mmol/L,診為2型糖尿病,口服消渴丸治療,但血糖控制不佳。2000年腦梗死、腦萎縮,出現(xiàn)雙手顫抖、無力,步態(tài)不穩(wěn),便秘,神疲嗜睡,沉默少語,改用胰島素、拜糖平或二甲雙胍、力莫通(治療腦梗藥)治療,血糖控制一般,但癥狀逐漸加重,以致生活難以自理。擬大黃附子湯加味,3付。胰島素和拜糖平照用。

    處方:大黃,附子,細辛各10 g,生白術(shù)60 g,益母草30 g。

    6月28日二診:服上方后,腹瀉明顯,故第3付未服。舌淡青,苔薄黃,微膩,脈細弱。BP 120/60 mmHg。擬上方減大黃為3 g,3付。胰島素和拜糖平照用。

    7月1日三診:大便暢通,1日1行?,F(xiàn)以手抖、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)為苦。舌脈同前。擬補陽還五湯加葛根20 g,6付。胰島素和拜糖平照用。

    7月8日四診:大便1日1行,上肢較前靈活,可用筷子進餐,說話也較多。舌淡,苔薄白,脈細弱。FPG 6.3 mmol/L,2h PG 9.8 mmol/L,BP 120/65 mmHg。擬上方重用黃芪,6付,同時停用拜糖平。

    此后用補陽還五湯加減,大便一直正常,血糖控制良好,肢體功能有所好轉(zhuǎn),精神亦可。

    3.3.2.2按語本例患者有陳舊性心肌梗死和腦梗死、腦萎縮、2型糖尿病、便秘等多種疾病,具有老年人多病性的特點。按照中醫(yī)的標本緩急理論,疾病過程中,一旦出現(xiàn)大小便不利,不論其為標為本,均為疾病當前的主要矛盾,治以通利大小便為當務(wù)之急。根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨為陰結(jié),而以大黃附子湯溫陽通便,加大劑量的白術(shù)增強通便作用,再加益母草袪瘀生新,滑利下行。二診因腹瀉較劇,而減大黃為3 g。三診、四診因大便已正常,針對腦梗死、腦萎縮,改用補陽還五湯加味。

    3.3.3 病案3高血壓、高脂血癥、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感覺神經(jīng)和胃腸植物神經(jīng)病變(便秘)、牙周炎,糖尿病腎病、高血壓性心臟病。

    3.3.3.1治療經(jīng)過患者,男,71歲。2003年4月26日一診:習慣性便秘多年 ,雙下肢反復浮腫,肌肉刺痛,皮膚瘙癢,眼花三年,滿口牙齒松動,口腔灼熱、微痛,口淡一年余。舌暗紅,苔黃白相兼而燥,脈沉而結(jié)。FPG 10.8 mmol/L,2HPG 16.6 mmol/L,BP 170/95 mmHg。

    患者80年代起明顯肥胖,伴高血壓、高脂血癥、脂肪肝、膽石癥,1995年因膽石癥住院,術(shù)前FPG 17.4 mmol/L,而口服降糖藥治療。近三年來,反復雙下肢浮腫,多次檢查腎功能輕度異常,并感肌肉刺痛,皮膚瘙癢,眼花。近一年來,滿口牙齒松動,口腔灼熱、微痛,口淡。今年1月和3月因浮腫、氣促兩次住某省級醫(yī)院治療。住院期間,彩色多普勒超聲檢查:“左心肥大,室間膈肥厚,二間瓣和肺動脈瓣輕度返流,LA舒張功能受損。”另有習慣性便秘,大便4~5 d 1次,每次必用果導片或牛黃解毒片、銀翹解毒片(散),用后大便溏而不爽。

    詢問其所用藥物,除胰島素(諾和筆)外,尚有多種降壓藥、降脂藥和利尿藥,達9種之多。擬大黃附子湯加味,3付。

    處方:①大黃,附子,細辛各10 g,生白術(shù)60 g,益母草60 g。②原用胰島素早餐前10 U,午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他樂克12.5 mg(半片),qd,照用。

    5月13日二診:服上方后大便每日1次,患者說:“多年沒有象這樣正常過”,浮腫也明顯消退?,F(xiàn)以牙齒松動、灼熱、微痛為苦,舌暗紅,苔薄黃,脈弦有力。BP 130/80 mmHg。擬小柴胡湯加白術(shù)60 g ,益母草30 g,懷牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蠶、露蜂房各10 g,3付。原用胰島素和倍他樂克照用。

    5月24日三診:大便未解6日,下肢和面部浮腫3 d,血壓升高1 d,舌脈同前。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黃解毒片7片、銀翹解毒散2包,得大便1次,但量少不暢。自服中藥以來,血壓一直正常,今日上午升至160/90 mmHg。擬一診方3付,胰島素和倍他樂克照用。

    此后用大黃附子湯加減,先后七診,至6月27日,諸癥若失,BP 130/80 mmHg,F(xiàn)PG 6.3 mmol/L。2003年11月外感咳嗽,血糖波動就診,大便仍正常。

    3.3.3.2按語一診時患者大便秘結(jié),牙齒松動、灼熱、微痛等癥,及其舌象,頗似“陽結(jié)”,但患者口淡而不渴,再根據(jù)其長期服用寒涼藥,必然陽氣受損,故以大黃附子湯溫陽通便,加大劑量的白術(shù)緩下通便,益母草利水退腫,袪瘀生新。近代有報道,大劑量的白術(shù)有良好的緩下通便作用,經(jīng)臨床試用,對一般的便秘確有良效,但便秘而兼浮腫者,雖重用白術(shù)90 g,療效亦不理想,而加用益母草后可明顯提高療效。

    二診本應效不更方,卻惑于牙齒松動、灼熱、微痛等浮游之火,改用小柴胡湯加味,致使諸癥反復。三診吸取一診、二診正反兩方面的經(jīng)驗教訓,用大黃附子湯加減獲效。

    3.3.4 病案4風濕性心臟病、中風后遺癥伴便秘。

    3.3.4.1治療經(jīng)過患者,男,43歲。2005的5月28日一診:大便燥結(jié)如羊屎,伴自汗、口苦、口臭近1個月,加重1周,舌淡青,齒痕明顯,苔白潤,脈促。BP 140/80 mmHg。

    患者陣發(fā)性心悸20余年,輕度勞累或情緒緊張即發(fā)作,1992年診為“風濕性心臟病”。2001年10月5日突然頭昏跌倒,神志不清,住某省級醫(yī)院經(jīng)搶救脫險,后遺左側(cè)肢體偏癱,左手腕關(guān)節(jié)以下腫脹呈握拳狀。住院期間腦CT:“前額、頂葉大面積梗塞”。出院后經(jīng)多方治療,效果不理想。2004年4月開始用中風再造丸 (補陽還五湯加味,水丸)治療,心悸明顯好轉(zhuǎn),肢體功能有所恢復,但左手腕關(guān)節(jié)以下腫脹無改善。至2005年5月初,出現(xiàn)上述便秘癥狀。擬大黃附子湯加味,3付。

    處方:附片30 g(另包,先煎),生大黃10 g,細辛10 g,桃仁15 g(沖) ,升麻3 g。

    2005年6月2日二診:藥后大便每日1次,口苦、口臭已除,且左手腕關(guān)節(jié)以下多年腫脹得以消除,神情甚佳。舌脈同前,BP 130/80 mmHg。

    此后改用原中風再造丸治療,大便一直正常,肢體功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

    3.3.4.2按語本例患者口苦、口臭為虛火浮游之象,大便燥結(jié)和舌脈為寒實內(nèi)結(jié)、氣血不暢之征。主以大黃附子湯溫陽通便,加桃仁活血下行,潤腸通便,佐以少量升麻升清氣,行陽道。桃仁與升麻配伍,一上一下,以調(diào)暢氣機。

    [參考文獻]

    [1]國家中醫(yī)藥管理局.中華本草[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,1998.370.

    [2]徐建東,王洪泉,張文英,等.大黃附子湯中諸藥的不同組合及煎法對烏頭堿含量的影響[J].中國藥房,2003,14(10):634-635.

    [3]張介賓.類經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1957.222.

    [4]張介賓.景岳全書[M]. 上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2006.715.

    [5]倪朱謨.本草匯言[M].北京:中國古籍出版社,2005.205.

    (收稿日期:2008-12-26)

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