淚腺脫垂復(fù)位固定聯(lián)合重瞼成形術(shù)３８例臨床經(jīng)驗(yàn)

閻曉輝　徐紅霞　于　燕　薛艷斌　張　勇

淚腺脫垂在臨床上并不少見(jiàn),但常被認(rèn)為是腫眼泡及上瞼皮膚松弛而被忽視。表現(xiàn)為雙上瞼外側(cè)部臃腫，皮膚萎縮松弛變薄而紅，可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和色素沉著，皮膚松垂遮蔽外眼角，晨起和疲勞時(shí)上瞼臃腫加重并有沉重感，多發(fā)生于青年女性，給人以不精神沒(méi)睡醒的感覺(jué)，因影響容貌而前來(lái)就診。自2000年1月～2007年12月，在我科共收治淚腺脫垂患者38例, 獲得滿意效果。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組38例（女性36例，男性2例）,年齡18～40歲,其中30歲以下30例,占78.9.%，均為雙側(cè)淚腺脫垂。

1.2手術(shù)方法

1.2.1切口畫(huà)線：患者平臥，輕閉雙眼，根據(jù)患者面部特點(diǎn)設(shè)計(jì)重瞼形態(tài),根據(jù)黃金分割計(jì)算法及個(gè)人喜好設(shè)計(jì)重瞼高度, 用兩個(gè)牙簽在上瞼內(nèi)外1/3處輕挑皮膚，囑患者睜眼，反復(fù)觀察效果確定重瞼線，因淚腺脫垂者一般都是腫眼泡，須在重瞼線上設(shè)計(jì)切除一定寬度的皮膚，以挑試時(shí)遮蓋的一半寬度為準(zhǔn)，個(gè)人皮膚彈性不同，術(shù)中可以再去。用龍膽紫畫(huà)出重瞼線，固定。

1.2.2手術(shù)步驟：用2%鹽酸利多卡因+1:100 000腎上腺素少許作設(shè)計(jì)線下皮下組織及眶深部浸潤(rùn)麻醉。沿重瞼切口下線先在外眥部邊緣用尖刀劃切一個(gè)小口,然后用彎剪的自然弧度在皮下與眼輪匝肌之間潛行分離, 按切口下線剪開(kāi)皮膚達(dá)內(nèi)眥。再沿皮膚上畫(huà)線剪開(kāi)皮膚，把游離的一窄條皮膚去除，充分止血，去除部分眼輪匝肌。分離切口下方皮膚直達(dá)瞼緣,向瞼緣方向翻轉(zhuǎn)切口下方皮膚,剪除切口下的一條眼輪匝肌注意保留適度的瞼板前筋膜，減少損傷瞼板前表面血管網(wǎng)，留少許肌層，使外觀更自然。沿眶緣剪開(kāi)顳側(cè)1/3的眶隔,將切口下方的眶隔組織剪開(kāi),稍加分離便有眶隔脂肪及淚腺組織脫出創(chuàng)口。淚腺呈扁平分葉狀，顏色粉白，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊緣不規(guī)則，與脂肪明顯不同。外觀呈橫“S”形。切除適量眶脂肪后,用手指伸入顳上穹窿部將脫出淚腺托入眶內(nèi)并復(fù)位，采用“U”型用5-0尼龍編織線縫合淚腺前緣并將其固定在淚腺窩眶骨膜上，既不會(huì)切割腺體損傷淚腺導(dǎo)管，又確保淚腺充分復(fù)位，減輕對(duì)眶隔的壓力[1]。如淚腺脫垂嚴(yán)重，全部復(fù)位有困難，可做部分切除，最多不超過(guò)淚腺全部的1/3[2]，以免降低淚腺分泌功能，由于瞼部淚腺與外眥連接較為緊密，所以分離時(shí)應(yīng)輕柔，避免造成結(jié)膜撕裂。放松皮膚切口觀察皮膚松弛寬度，如有富余可再次切除一條皮膚，在皮膚切口外側(cè)1/3處,自切口下緣進(jìn)針,帶瞼板前筋膜和提上瞼肌腱膜,再?gòu)钠つw切口上緣對(duì)應(yīng)位置出針,以同樣縫法作內(nèi)1/3縫線,觀察重瞼形態(tài)?？p合皮膚切口時(shí),要掛皮下組織和瞼板,利于形成重瞼。術(shù)后5天拆線。

2結(jié)果

38例患者施行淚腺脫垂復(fù)位固定聯(lián)合重瞼術(shù), 其中6例（12只眼）由于淚腺脫垂嚴(yán)重,行部分淚腺切除，效果滿意。經(jīng)3個(gè)月～2年臨床觀察,38例（76只眼）術(shù)后重瞼自然美觀,上瞼臃腫消失，淚腺脫垂無(wú)復(fù)發(fā)。全部病例均無(wú)眼干或淚液分泌減少的癥狀。

3討論

淚腺脫垂又稱為淚腺脫位，多發(fā)生于青春期，以女性多見(jiàn)。淚腺脫垂的原因有先天脫垂，淚腺下垂而伸入上瞼外上方，有遺傳性；也有為血管神經(jīng)性水腫，交感神經(jīng)張力減弱，迷走神經(jīng)生長(zhǎng)，多出現(xiàn)在顳側(cè)球結(jié)膜下，也可在眶內(nèi)的任何部位；還有淚腺囊腫，為外側(cè)眶緣下一個(gè)向眶內(nèi)延伸的飽滿而有浮動(dòng)感的腫塊，可手術(shù)切除。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)淚腺脫垂的主要原因?yàn)榭舾艏皽I腺支持韌帶松弛，眼瞼皮膚血液淋巴循環(huán)障礙，久而久之出現(xiàn)退行性改變所致[3]。

淚腺位于眼眶外上方的額骨淚腺窩內(nèi)，在眶緣里面。淚腺的前面以薄層眶脂肪與眶隔和眼輪匝肌相連，后方與深部脂肪相接。下方毗鄰眼球，內(nèi)側(cè)居提上瞼肌和外直肌側(cè)上方，下方有淚腺支持韌帶和Lockwood韌帶的外側(cè)端將淚腺固定于眶外壁的骨結(jié)節(jié)上。淚腺呈粉白色，狀若小杏，分為上葉和下葉兩部分，二者之間被上瞼肌腱膜的擴(kuò)展部隔開(kāi)。上下葉后方有一橋狀腺樣組織相連。上葉外觀扁平微凸，橫徑17～22mm,縱徑11～15mm，厚度4～6mm，淚腺下葉較小，為上葉的1/3～1/2,分為2～3個(gè)小葉，在提上瞼肌腱膜擴(kuò)展部之下。淚腺共有排泄管10～20個(gè)，上葉的排泄管穿過(guò)下葉開(kāi)口于上穹窿結(jié)膜的顳側(cè)。三叉神經(jīng)眼支分出的淚腺神經(jīng)在淚腺的分泌細(xì)胞和排泄管外支形成網(wǎng)狀，感覺(jué)纖維末梢穿過(guò)淚腺分布于顳側(cè)眼瞼皮膚和結(jié)膜組織。淚腺的交感神經(jīng)纖維來(lái)自頸上神經(jīng)節(jié)。面神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維與淚腺神經(jīng)吻合，分布于淚腺內(nèi)。一般認(rèn)為交感神經(jīng)控制淚腺分泌，副交感神經(jīng)控制大量的淚液分泌[4]。

淚腺瞼葉可在提上瞼肌腱膜下向前伸展超越眶緣，在眶隔后向下達(dá)上穹窿外側(cè)，翻轉(zhuǎn)上瞼眼球下轉(zhuǎn)時(shí)，在上穹窿外側(cè)結(jié)膜面可見(jiàn)到脫垂的淚腺輪廓既淚腺瞼葉，此點(diǎn)是鑒別腫泡眼與淚腺脫垂的重要指征。一般重瞼切開(kāi)術(shù)是看不見(jiàn)淚腺的，由于淚腺為囊泡狀，酷似脂肪，又位于脂肪后，故極易與脂肪混淆而在切除脂肪時(shí)一并切除。但淚腺又以其粉白色、實(shí)質(zhì)性腺體區(qū)別于黃白色或蛋黃色質(zhì)地柔軟的脂肪，只要術(shù)者稍加慎重即可避免誤將淚腺切除。理論上講，淚腺的眶部和瞼部均為主淚腺，是反射性分泌器，部分淚腺切除后，勢(shì)必影響淚腺排泄管和淚腺小葉，阻礙了反射性分泌和排泄，有引起角膜結(jié)膜干燥的可能，實(shí)際并非如此，可能與切除的部位和淚腺組織的多少有關(guān)。淚液對(duì)眼球起潤(rùn)滑和保護(hù)作用，維護(hù)角膜和結(jié)膜的健康，防御外部感染，故大部分病例不切除淚腺組織,將淚腺托復(fù)于眶內(nèi)固定并行眶隔縮短加固，既還納了淚腺又不破壞淚腺組織,保留了機(jī)體原有的解剖及生理功能,減少了術(shù)后眼干燥癥狀的發(fā)生[5]。作者采用淚腺脫垂復(fù)位固定聯(lián)合重瞼術(shù)方法治療38例淚腺脫垂患者, 按照重瞼術(shù)方法根據(jù)病人的面型、瞼裂大小上瞼寬窄及個(gè)人的氣質(zhì)、喜好要求設(shè)計(jì)手術(shù)切口,在重瞼切口線上方切除適量上瞼皮膚,矯正了上瞼皮膚松弛,起到眼瞼除皺術(shù)的作用。在手術(shù)中剪除水腫的眶脂肪,對(duì)矯治“腫眼泡”,改變上瞼隆起的外觀起良好的作用。本手術(shù)利用重瞼術(shù)的切口使淚腺?gòu)?fù)位,減少了面部切口瘢痕，一舉兩得，在不破壞淚腺功能的情況下獲得了形態(tài)美觀的重瞼。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2008-12-22

編輯/何志斌