游戲結(jié)合靶向訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中病人上肢功能與日常生活活動(dòng)能力的影響

陳杰　錢丹　徐庶

Effects of combination of game training and targeted training on upper limb function and activities of daily living in patients with ischemic stroke

CHEN Jie，QIAN Dan，XU ShuZhangjiagang First People′s Hospital，Jiangsu 215600 ChinaCorresponding Author QIAN Dan，E－mail：106460447@qq.com

Keywords ischemic stroke;game training;targeted training;upper limb function;ability to engage in daily activities;nursing

摘要 目的：探討游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式對(duì)缺血性腦卒中病人上肢功能與日常生活活動(dòng)能力的影響。方法：選取2021年2月—2023年2月本院收治的82例缺血性腦卒中病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（41例）給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組（41例）在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式干預(yù)。比較兩組病人的康復(fù)訓(xùn)練依從性、上肢功能、上肢痙攣程度與肌力、日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組康復(fù)依從性、上肢肌力評(píng)分、Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）上肢評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、患側(cè)上肢的Ashworh痙攣量表（MAS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式應(yīng)用于缺血性腦卒中病人中可有效提升其康復(fù)依從性，改善神經(jīng)功能、上肢痙攣程度與肌力，進(jìn)而達(dá)到提升上肢功能與日常生活活動(dòng)能力的效果。

關(guān)鍵詞 缺血性腦卒中；游戲訓(xùn)練；靶向訓(xùn)練；上肢功能；日常生活活動(dòng)能力；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.038

腦卒中為臨床常見腦血管意外，其中缺血性腦卒中占80％以上，缺血性腦卒中起病急、病情兇險(xiǎn)，盡管近年來此病急救技術(shù)不斷提升，病人死亡率大幅度降低，但急救后殘疾率仍在80％以上［1］。肢體功能障礙為缺血性腦卒中病人常見的功能問題，可嚴(yán)重影響其活動(dòng)能力，降低生存質(zhì)量［2］?？祻?fù)訓(xùn)練是缺血性腦卒中病人主要干預(yù)內(nèi)容之一，通過予以病人科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可促進(jìn)相關(guān)功能有效康復(fù)，降低殘障程度。游戲訓(xùn)練、靶向訓(xùn)練均為臨床常用康復(fù)方法，二者常結(jié)合使用，確定靶向目標(biāo)后，融合多學(xué)科理念，以游戲形式指導(dǎo)病人實(shí)施訓(xùn)練，可有效提升病人訓(xùn)練積極性與依從性，進(jìn)一步提升康復(fù)效果［3］。本院近年來將游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合的模式應(yīng)用于缺血性腦卒中病人中，現(xiàn)以2021年2月—2023年2月收治的82例病人為研究對(duì)象探討干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2023年2月在本院治療的缺血性腦卒中病人82例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將82例病人分為對(duì)照組及觀察組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］為參照確診為首發(fā)缺血性腦卒中；2）生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚；3）年齡＞40歲，且＜80歲；4）單側(cè)上肢或一側(cè)肢體活動(dòng)障礙；5）簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重疾病、顱內(nèi)出血；2）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；3）合并精神疾??；4）腦卒中前存在肢體功能障礙；5）雙側(cè)肢體癱瘓；6）視聽、語(yǔ)言交流障礙。對(duì)照組中，男22例，女19例；年齡45～78（61.49±6.75）歲；癱瘓上肢：左側(cè)18例，右側(cè)23例。觀察組中，男21例，女20例；年齡46～77（61.52±6.74）歲；癱瘓上肢：左側(cè)17例，右側(cè)24例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：ZJGYYLL－2021－02－LW001。兩組性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

行常規(guī)康復(fù)護(hù)理。詳細(xì)向病人解釋缺血性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練的重要意義，以圖片、視頻等形式介紹康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容與方法，包括抗痙攣肢體擺放、早期被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)等?；顒?dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，必要時(shí)示范相關(guān)訓(xùn)練動(dòng)作，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持參與規(guī)范訓(xùn)練。同時(shí)，安撫病人不良情緒，囑咐家屬多予以病人陪伴與監(jiān)督，介紹功能恢復(fù)良好的相似病例，促進(jìn)病人康復(fù)信心提升。另外，隨訪3個(gè)月，了解病人康復(fù)情況，提供動(dòng)態(tài)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式干預(yù)。

1.2.2.1 成立游戲訓(xùn)練結(jié)合靶向訓(xùn)練康復(fù)小組

組建由神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士（5名）、醫(yī)生（1名）、康復(fù)治療師（1名）組成的游戲訓(xùn)練結(jié)合靶向訓(xùn)練康復(fù)小組，小組成員共同制定康復(fù)訓(xùn)練方案，并設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練室，訓(xùn)練室光線適宜，裝安全扶手，準(zhǔn)備串珠、魔方等益智玩具，并準(zhǔn)備視頻播放設(shè)備。

1.2.2.2 靶向目標(biāo)設(shè)置

通過Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）［5］中的上肢部分對(duì)病人患側(cè)肢體活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，包括肩－臂伸屈活動(dòng)（22分）、肩－臂協(xié)同活動(dòng)（6分）、肩－臂分離活動(dòng)（8分）、腕－手活動(dòng)（24分），上肢協(xié)調(diào)活動(dòng)（6分）。單項(xiàng)評(píng)分＜總分的85％為靶向目標(biāo)。

1.2.2.3 游戲設(shè)置

1）對(duì)肩、臂伸屈活動(dòng)障礙的病人，設(shè)置“拍拍樂”，選擇可調(diào)節(jié)高度的“摸高器”，最初調(diào)節(jié)為病人手臂抬起即可觸及的高度，隨后依據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加高度。2）肩－手協(xié)調(diào)活動(dòng)障礙者，設(shè)置“揪尾巴”游戲，選擇一彈力腰帶，通過魔術(shù)貼張貼帶子為“尾巴”，系于病人腰間。指導(dǎo)其擺動(dòng)手臂，依次揪下“尾巴”。3）肩臂伸屈、分離、協(xié)同均存在障礙者，設(shè)置“拉拉球”游戲，選擇中間有孔的梭形球，在孔中穿入末端配有手柄的2根拉繩，與病人相對(duì)而坐，距離2 m，分別將兩端手柄握住，帶領(lǐng)病人做開合動(dòng)作，使小球來回移動(dòng)。4）對(duì)上肢協(xié)調(diào)、手腕活動(dòng)障礙者，指導(dǎo)病人進(jìn)行套圈、飛鏢等游戲。5）對(duì)腕－手部活動(dòng)障礙者，設(shè)置趣味串珠、夾彈珠等游戲。上述訓(xùn)練20～30次/組，循環(huán)5組左右，每組間休息1 min，每天1次，持續(xù)3個(gè)月。訓(xùn)練過程中，各個(gè)項(xiàng)目均配相應(yīng)的背景音樂，指導(dǎo)病人用患肢主導(dǎo)完成訓(xùn)練，患肢移動(dòng)障礙者，實(shí)施Bobath握手，以健側(cè)力量帶動(dòng)患肢訓(xùn)練，若病人無法完成某項(xiàng)訓(xùn)練，可通過同類型游戲替代。每周實(shí)施1次上肢功能評(píng)估，對(duì)新的靶向目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，并重新調(diào)整游戲內(nèi)容、訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1）康復(fù)訓(xùn)練依從性。以文獻(xiàn)［6］為參照，對(duì)兩組病人的康復(fù)訓(xùn)練依從性進(jìn)行計(jì)算，訓(xùn)練依從性=實(shí)際完成訓(xùn)練數(shù)量/應(yīng)完成訓(xùn)練總量×100％，＞75％表示完全依從，50％～75％表示部分依從，＜50％表示不依從。2）神經(jīng)功能恢復(fù)情況。干預(yù)前后通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估了解兩組神經(jīng)功能康復(fù)情況，總分0～42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［7］。3）上肢痙攣程度與肌力。干預(yù)前后采用Ashworh痙攣量表（MAS）［8］評(píng)估兩組偏癱側(cè)上肢的痙攣程度，總分0～4分，得分越高，痙攣程度越高；對(duì)兩組病人進(jìn)行徒手肌力檢查，以Lovett分級(jí)法評(píng)價(jià)偏癱側(cè)上肢肌力，總分0～5分，得分越高，肌力越高［9］。4）上肢功能與日常生活活動(dòng)能力。干預(yù)前后通過FMA評(píng)估兩組上肢功能，采用Barthel指數(shù)評(píng)估兩組日常生活活動(dòng)能力。FMA選擇上肢部分進(jìn)行評(píng)價(jià)，共33個(gè)項(xiàng)目，總分0～66分，得分越高，肢體活動(dòng)能力越好；Barthel指數(shù)共10個(gè)條目，總分100分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)訓(xùn)練依從性（見表1）

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況（見表2）

2.3 上肢痙攣程度與肌力（見表3）

2.4 上肢功能與日常生活活動(dòng)能力（見表4）

3 討論

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，主要由腦組織血液供應(yīng)突然減少或中斷引發(fā)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，引發(fā)相關(guān)功能障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能均有良好可塑性，通過改變內(nèi)外環(huán)境，可促進(jìn)其修飾、重組能力提升，且在適當(dāng)條件下，部分神經(jīng)元能夠再生，這為缺血性腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練提供力量支持。大量臨床研究均顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性可由傳入刺激實(shí)現(xiàn)，通過實(shí)施功能鍛煉，可誘發(fā)信息傳出活動(dòng)，對(duì)初級(jí)與次級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生激活作用，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重建，恢復(fù)相關(guān)功能［11］。因此，臨床上對(duì)缺血性腦卒中病人實(shí)施干預(yù)時(shí)，不斷強(qiáng)調(diào)康復(fù)干預(yù)，而常規(guī)康復(fù)干預(yù)的效果在很大程度上受病人主觀能動(dòng)性的影響，不同病人間效果存在較大差異。

本研究對(duì)缺血性腦卒中病人展開游戲訓(xùn)練與靶向結(jié)合模式干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性明顯比對(duì)照組高（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分比對(duì)照組低（P＜0.05），提示游戲訓(xùn)練與靶向結(jié)合模式干預(yù)應(yīng)用于缺血性腦卒中病人中可有效提升康復(fù)訓(xùn)練依從性，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。缺血性腦卒中病人經(jīng)急救后，病情得到有效控制，但仍有功能障礙遺留，上肢活動(dòng)功能障礙即為其中常見的一種，可導(dǎo)致病人日?；顒?dòng)、自我照護(hù)能力下降，由此產(chǎn)生自卑、內(nèi)疚等心理情緒，希望水平降低，消極應(yīng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致難以達(dá)到理想康復(fù)效果［12］。游戲訓(xùn)練與靶向結(jié)合模式護(hù)理小組成立后，小組成員制定相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，在此基礎(chǔ)上，評(píng)估了解病人上肢功能障礙具體情況，明確靶向目標(biāo)，引導(dǎo)病人為達(dá)到目標(biāo)而努力，可促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，主動(dòng)配合，從而提升康復(fù)訓(xùn)練依從性，有效修復(fù)受損神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能有效恢復(fù)。不僅如此，游戲訓(xùn)練與靶向結(jié)合模式以病人靶向目標(biāo)為依據(jù)，對(duì)多項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練游戲進(jìn)行設(shè)置，訓(xùn)練活動(dòng)以游戲化為主導(dǎo)，可提升病人興趣，可使病人在愉快、輕松的氛圍內(nèi)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，提升其康復(fù)訓(xùn)練積極性，使其主導(dǎo)依從訓(xùn)練，達(dá)到良好康復(fù)效果，進(jìn)一步降低神經(jīng)功能缺損程度。

缺血性腦卒中發(fā)生后，病人腦組織血氧供應(yīng)急劇減少，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，致使相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生功能障礙，引發(fā)肢體痙攣、肌力下降等問題，降低運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而影響日?；顒?dòng)能力［13］。本研究中，觀察組干預(yù)后偏癱側(cè)上肢MAS、肌力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后FAM（上肢）、Barthel指數(shù)比對(duì)照組高（P＜0.05），提示通過游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式對(duì)缺血性腦卒中病人實(shí)施干預(yù)可有效改善其肢體痙攣程度與肌力，進(jìn)一步提升上肢活動(dòng)能力與日常生活活動(dòng)能力。相關(guān)研究表明，神經(jīng)元之間網(wǎng)絡(luò)體系相互連接，此種連接的牢固性可因反復(fù)使用而增強(qiáng)，失用則減弱，通過多次重復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練，可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生重復(fù)刺激作用，促進(jìn)突觸重建，連接正常的神經(jīng)阻滯，并對(duì)低位中樞控制異常運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，重新獲得正常運(yùn)動(dòng)感覺、力度，促進(jìn)正?；顒?dòng)模式重建［14］。游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式對(duì)具體的靶向目標(biāo)進(jìn)行設(shè)置，以游戲的形式引導(dǎo)病人進(jìn)行多項(xiàng)針對(duì)性訓(xùn)練，不僅可對(duì)中樞神經(jīng)興奮性產(chǎn)生抑制作用，而且可對(duì)分布于肌肉與肌腱之間的腱器官產(chǎn)生興奮作用，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，緩解痙攣，提升肌力。與此同時(shí)，游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式每周進(jìn)行1次上肢功能評(píng)估，不斷調(diào)整靶向目標(biāo)與訓(xùn)練內(nèi)容，可使病人進(jìn)行更為有效的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)腦損傷修復(fù)，上傳大量感覺信息至大腦皮質(zhì)，促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)，提改善中樞系統(tǒng)感覺輸入反應(yīng)，提升腦功能信息處理能力，從而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能有效恢復(fù)，進(jìn)一步提升其日常生活活動(dòng)能力［15］。

4 小結(jié)

綜上所述，游戲訓(xùn)練與靶向訓(xùn)練結(jié)合模式應(yīng)用于缺血性腦卒中病人中可有效提升其康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)一步改善神經(jīng)功能，并降低上肢痙攣程度、提升上肢肌力，進(jìn)而提高上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力。但本研究存在不足，包括樣本量小、觀察指標(biāo)主觀性較強(qiáng)等，需展開更大規(guī)模的研究，以進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023－06－24；修回日期：2024－01－03）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 陳杰，主管護(hù)師，本科

*通訊作者 錢丹，E－mail：106460447@qq.com

引用信息 陳杰，錢丹，徐庶.游戲結(jié)合靶向訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中病人上肢功能與日常生活活動(dòng)能力的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（2）：377－380.