真菌性角膜炎的綜合治療

劉德海

[摘要] 真菌性角膜炎按病因?qū)W分為內(nèi)因性和外因性兩類。內(nèi)因性與機(jī)體免疫功能下降有關(guān)，常為白色念珠菌感染，多見于老年人，以歐美國家多見；外因性與農(nóng)業(yè)性外傷有關(guān)，如樹枝、稻草、草桿等擦傷或剔除泥土、沙石等角膜異物后，常為曲霉菌和鐮刀菌感染，國內(nèi)以外因性多見。本文簡述真菌性角膜炎的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 真菌性角膜炎；綜合治療；清創(chuàng)術(shù)

[中圖分類號] R772.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）02（a）-164-02

近年來，由于抗生素、皮質(zhì)類固醇的濫用和角膜接觸鏡的出現(xiàn)，真菌性角膜炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已占到化膿性角膜感染的46.7%[1]。目前對于本病多提倡一般治療、藥物治療及與外科手術(shù)緊密結(jié)合，以提高治愈率。

1 一般治療

口服維生素C、維生素B2及非特異性抗感染藥物；局部應(yīng)用上皮生長因子以促進(jìn)潰瘍修復(fù)；局部散瞳以減輕炎癥反應(yīng)；局部熱敷又是一種重要措施，熱敷可促進(jìn)血液循環(huán)，豐富的血供在增加營養(yǎng)的同時，可清除病原體，加快藥物循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。

2 藥物治療

目前尚缺少廣譜、高效的抗真菌藥物，多烯類和唑類是常用的兩種藥物。

2.1 多烯類

體外實驗證實，多烯類是目前抗絲狀菌及酵母菌活性最高的藥物[2]，抗菌譜廣，系通過與細(xì)胞膜中麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性及電解質(zhì)平衡改變導(dǎo)致真菌停止生長。

2.1.1 匹馬霉素匹馬霉素對各種絲狀菌及念珠菌效果好，抗鐮刀菌作用比兩性霉素B強(qiáng)，有效率為81%～85%，而酵母菌有效率為75%。缺點是混懸液角膜穿透性差，對深部感染效果欠佳。

2.1.2 兩性霉素B對曲霉素、念珠菌及新型隱球菌抗菌活性強(qiáng)，適用于合并前房積膿者，缺點是不能透過血-眼屏障，不溶于水，角膜內(nèi)穿透性差且內(nèi)眼不吸收，靜脈用藥毒性大。

2.1.3 特比奈芬特比奈芬是第二代烯丙胺類藥物，通過抑制真菌細(xì)胞膜中的角鯊烯環(huán)氧化酶，導(dǎo)致麥角甾醇的缺乏及細(xì)胞內(nèi)角鯊烯的聚集，使真菌死亡。由于它對哺乳動物的環(huán)氧化酶抑制作用比對真菌環(huán)氧化酶的抑制作用低1 000倍，不抑制細(xì)胞色素P450酶，對人體內(nèi)分泌和藥物代謝無影響，抗菌譜廣，對曲霉菌和鐮刀菌的抗菌作用明顯優(yōu)于咪唑類化合物，口服方便且不受年齡、飲食影響，但缺點是滴眼液難溶且刺激性強(qiáng)。

2.2 咪唑類藥物

2.2.1 咪康唑廣譜，對念珠菌和曲霉菌有效，但其眼內(nèi)穿透性差，局部應(yīng)用療效差。

2.2.2 酮康唑通過抑制細(xì)胞脂類的合成而使通透性改變，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，抑制真菌生長，口服吸收好，對鐮刀菌、白色念珠菌、隱球菌及芽生菌均有效。

2.2.3 伊曲康唑?qū)η咕⒛钪榫?、隱球菌及組織胞漿菌等能強(qiáng)有力地抑制，口服易吸收，但其水溶性差，無靜脈及滴眼劑型，長時間使用尚需注意心、肝、腎毒性反應(yīng)。

2.2.4 氟康唑系第三代雙三唑類藥物，通過抑制細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成從而損害其結(jié)構(gòu)和功能，同時使細(xì)胞內(nèi)過氧化物大量堆積，造成真菌死亡，是目前唯一的水溶性抗真菌藥，易透過血-腦屏障而迅速分布和進(jìn)入房水、玻璃體、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜中，可靜脈滴注及局部用藥，半衰期長達(dá)48～72 h，對深部感染尤其是念珠菌、隱球菌、曲霉菌及球孢子菌感染療效好。

3 手術(shù)治療

3.1 角膜清創(chuàng)術(shù)

角膜清創(chuàng)術(shù)術(shù)式簡單，易于操作，適用于病灶較小、僅侵犯淺層者。優(yōu)點：清創(chuàng)標(biāo)本可直接鏡檢，便于迅速診斷，直接清除病原，去除壞死組織，減少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用，使藥物通透性增加。

3.2 角膜清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)

角膜清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)適用于潰瘍面積較大者。清創(chuàng)病灶后覆蓋結(jié)膜瓣，對潰瘍面起到機(jī)械性保護(hù)作用的同時，使氧氣減少，真菌生長環(huán)境遭到破壞，以致真菌繁殖減慢或停止；同時，結(jié)膜瓣提供了豐富的血供，增加了角膜營養(yǎng)，血液中的巨噬細(xì)胞清除病原體，局部抵抗能力增強(qiáng)；藥物通過血液循環(huán)直接作用于潰瘍表面，增強(qiáng)了對真菌的殺傷力；還作為一種生物刺激提供活性纖維細(xì)胞參與角膜的修復(fù)，促進(jìn)健康組織的生長，縮短病程[3]。手術(shù)可分為橋狀和帽狀兩種形式，關(guān)鍵在于結(jié)膜瓣一定要薄，不能過緊，否則術(shù)后易脫落或回退導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.3 板層角膜移植術(shù)（LKP）

導(dǎo)致角膜感染的不同菌種在角膜中的生長方式不同，即使是合并前房積膿的真菌性潰瘍，多數(shù)前房積膿的培養(yǎng)結(jié)果為無菌性[4]，因此，對于鐮刀菌所致的表層型或其他菌種感染，病變未達(dá)后彈力層者，應(yīng)首先考慮板層角膜移植。手術(shù)的關(guān)鍵是要反復(fù)剖切直到后彈力層附近，并仔細(xì)觀察有無病灶殘留和內(nèi)皮斑，若存在，當(dāng)果斷改行穿透性移植；若無則需以氟康唑反復(fù)沖洗剖切面后移植。術(shù)后需嚴(yán)密觀察，若植床出現(xiàn)浸潤，則需在感染擴(kuò)大到植出范圍外之前，改行穿透性角膜移植。

3.4 穿透性角膜移植（PKP）

PKP是目前較理想的手術(shù)方法，適用于藥物治療無效且感染深達(dá)全層、潰瘍穿孔或LKP術(shù)后復(fù)發(fā)者。手術(shù)的關(guān)鍵是要徹底切除病變組織，范圍應(yīng)超過病變邊緣的0.25～0.50 mm，并用0.2%氟康唑沖洗干凈前房積膿，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗真菌藥物。術(shù)后可用1%環(huán)孢素A滴眼液預(yù)防免疫反應(yīng)。

目前，真菌性角膜炎多采用綜合治療，即將藥物與手術(shù)緊密結(jié)合，一般治療不容忽視，藥物治療的關(guān)鍵是針對不同菌種選擇有效的抗真菌藥物；手術(shù)成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇手術(shù)時機(jī)及術(shù)式，圍術(shù)期用藥也應(yīng)掌握時機(jī)，尤其是激素的應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧新國,呂雪芳,龐廣仁,等.312例化膿性角膜潰瘍的病因和病原分析[J].眼科研究，1995,13(2):110-113.

[2]曾慶延.抗真菌治療及其在眼科的應(yīng)用進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊,2003,27（3）:75.

[3]周祖嬚.霉菌性角膜炎[J].國外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊,1991,15(1):23.

[4]謝立信.真菌性角膜炎[J].中華眼科雜志,2003,39(10):638-640.

（收稿日期：2008-10-21）