富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的療效觀察

陳健 謝包根 黃永新 黃秀萍 翁明生 林季鑲 徐志雄 黨建

[摘要]目的：觀察富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的療效和特點。方法：選擇2015年5月-2018年1月67例難愈性創(chuàng)面患者為研究對象，隨機(jī)分成2組，其中觀察組37例，對照組30例。全部病例均給予手術(shù)徹底清創(chuàng)，對照組術(shù)后常規(guī)換藥，觀察組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上行自體PRP創(chuàng)口內(nèi)注射。結(jié)果：觀察組患者VAS和VSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后1個月創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，完全愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：應(yīng)用富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難愈性創(chuàng)面療效確切，大幅度縮短了恢復(fù)療程，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，無明顯不良反應(yīng)，而且降低了治療成本。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面；富血小板血漿；清創(chuàng)術(shù)；微創(chuàng)；自體

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0011-04

Effect of the Platelet Rich Plasma Combined with Debridement in the Treatment of Refractory Wounds

CHEN Jian，XIE Bao-gen，HUANG Yong-xin，HUANG Xiu-ping，WENG Ming-sheng，LIN Ji-xiang，

XU Zhi-xiong，DANG Jian

（Department of Burns and Plastic Surgery，the First Hospital of Putian City，Putian 351100，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective To observe the effect of platelet rich plasma combined with debridement surgery in the treatment of refractory wounds. Methods 67 cases of wound patients treated in our hospital as the research object， randomly divided into two groups. 37 cases in the observation group， 30 cases in the control group. All cases were treated by thorough debridement， removal of necrotic and unhealthy granulation tissue. The control group was routinely changed after operation， and the observation group was treated by autologous PRP internal injection on the basis of routine treatment. Results The scores of VAS and VSS in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The wound healing rate of the observation group was significantly higher than that of the control group at 1 month after treatment， and the total healing time was less than that of the control group（P<0.05）. There was no obvious adverse reaction in the two groups of patients. Conclusion Platelet rich plasma combined with debridement effect in treatment of refractory wounds exactly， greatly shorten the course of treatment， reduce the surgical trauma， and no obvious adverse reactions， but also reduce the cost of treatment.

Key words： refractory wound； platelet rich plasma； debridement； minimally invasive； autologous

難愈性創(chuàng)面，亦稱難治性創(chuàng)面，通常定義為由各種原因引起的，經(jīng)正規(guī)治療超過4周未愈合或沒有愈合趨勢的創(chuàng)面[1]。富血小板血漿（Platelet rich plasma， PRP）是新鮮全血經(jīng)離心后提取的血小板含量豐富的血漿，富含各類細(xì)胞因子，包括血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor， PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor， TGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor， IGF）、表皮細(xì)胞生長因子（Epidermal growth factor， EGF）以及血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）等[2-3]。本研究中，筆者采用富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難愈性創(chuàng)面，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年5月-2018年1月本院燒傷整形科收治的67例難愈性創(chuàng)面患者為研究對象，男36例，女31例，按序貫性隨機(jī)分為對照組和觀察組。其中觀察組37例，年齡18～64歲，糖尿病性潰瘍12例，創(chuàng)傷性潰瘍13例，壓迫性潰瘍4例，靜脈曲張性潰瘍8例，潰瘍面積1～4cm×2～9cm，創(chuàng)面不愈1～6個月，創(chuàng)潰瘍深度0.5～3.0cm；對照組30例，年齡18～65歲，糖尿病性潰瘍10例，創(chuàng)傷性潰瘍10例，壓迫性潰瘍3例，靜脈曲張性潰瘍7例，潰瘍面積1～4.5cm×2～8cm，創(chuàng)面不愈1～6個月，創(chuàng)潰瘍深度0.5～2.5cm。兩組患者性別、年齡及潰瘍原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后1個月創(chuàng)面未能愈合者；②殘余創(chuàng)面?zhèn)€數(shù)>2個，且單個創(chuàng)面面積為25～100cm2；③所有患者經(jīng)本院倫理委員會審核并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差且無法完成全過程治療者；②對研究藥物過敏者；③糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷者；④哺乳期、孕期婦女；⑤有嚴(yán)重心肺疾?。ㄈ绮环€(wěn)定心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期、肺源性心臟病），肝硬化，糖尿病腎病四期以上，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍不穩(wěn)定者；⑥血小板計數(shù)低于100×109/L者；⑦惡性腫瘤導(dǎo)致的潰瘍者；⑧有精神疾病以及無自知力、不能確切表達(dá)者；⑨最近3個月參與過其他新藥臨床試驗者。

1.3 方法

1.3.1 自體富血小板血漿的制備：PRP的制備過程必須嚴(yán)格無菌操作。根據(jù)患者創(chuàng)面體積抽取適量靜脈血，通常為20～50ml，注入無菌離心機(jī)專用試管并置入水平懸擺式離心機(jī)，立即以400g低速離心10min，離心后靜置 3～5min，分為3層：上層為血漿層，下層為紅細(xì)胞層，中間層即為富血小板，吸取中間層后振蕩搖勻即為富血小板血漿。

1.3.2 治療方法：所有患者在入院后均在麻醉下徹底清創(chuàng)，清除壞死及不健康的肉芽組織，對照組術(shù)后常規(guī)換藥，觀察組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上行自體PRP創(chuàng)口內(nèi)注射，沖洗干凈后將制備好的PRP行創(chuàng)緣及創(chuàng)基內(nèi)注射，術(shù)后創(chuàng)口加壓包扎。首次注射后3～5d，再行第2次注射治療，此后每2～3天治療一次。

1.4 觀察指標(biāo)：采用目測類比疼痛評分法（Visual analogue scale， VAS）評定創(chuàng)面疼痛情況[4]，其中0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，患者能夠忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。

創(chuàng)面愈合后2個月隨訪，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]評定瘢痕增生情況，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高表明瘢痕越重。

分別于治療后7d、14d觀察兩組患者創(chuàng)面愈合情況，愈合率=創(chuàng)面愈合體積/創(chuàng)面總體積×100%，體積測量方法：傷腔內(nèi)滴注無菌生理鹽水，至液面與創(chuàng)緣皮膚相平為止，測定創(chuàng)面體積。

觀察并記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間及其治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如局部疼痛、蕁麻疹、中性粒細(xì)胞增加、炎性反應(yīng)加重、滲出增多等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x?±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例患者隨訪3～6個月，平均5個月，創(chuàng)面均愈合。觀察組患者VAS和VSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后1個月創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，完全愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。見表1。典型病例見圖1～2。

注：A.治療前創(chuàng)面；B.治療12d后；C.治療25d創(chuàng)面基本愈合，愈合后2個月回訪

圖1 觀察組患者，電動車車輪摩擦傷，傷后35d入院治療前后

3 討論

富血小板血漿中的各種生長因子包括血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor， PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor， TGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor， IGF）、表皮細(xì)胞生長因子（Epidermal growth factor， EGF）以及血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）等均為自源性，無疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)，可直接參與組織修復(fù)重建和血管形成，且與體內(nèi)正常比例相符，可以相互協(xié)同發(fā)揮最大化作用[6-8]。如：VEGF是促進(jìn)血管新生作用最強(qiáng)的生長因子之一，可為創(chuàng)面修復(fù)、組織成活提供強(qiáng)有力的血運(yùn)保障；EGF可促進(jìn)細(xì)胞增殖分裂，加快細(xì)胞生長速度，縮短創(chuàng)面愈合時間；PDGF具有較強(qiáng)趨化炎癥細(xì)胞的作用，同時誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分化，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成；TGF和IGF可以加強(qiáng)膠原蛋白的合成，促進(jìn)表皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞再生等。此外，PRP中含有大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，可清除局部病原體和局部壞死組織，大大增強(qiáng)局部抗感染能力；PRP含有大量纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好支架，還可收縮創(chuàng)面，促進(jìn)凝血，刺激組織再生，促進(jìn)傷口閉合[9-11]。

富血小板血漿的制備方法較多，最常用的是手工離心法和全自動制備法。全自動制備法是使用血小板分離機(jī)通過離心分離血細(xì)胞和血漿，從而獲取富血小板血漿，再將紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血漿回輸供血者體內(nèi)。此類方法設(shè)備昂貴，操作技術(shù)要求較高，目前主要在血庫用于血小板的采集和成分輸血，且制備的血小板不易保存，總體成本較高，暫時并未廣泛應(yīng)用于臨床。手工離心法是通過改變對新鮮全血的離心次數(shù)和離心力大小，從而改變富血小板血漿的體外凝固時間和血塊凝縮率，從而獲得所需富血小板血漿。通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)研究者們在制備PRP過程中采用的離心方法都不盡相同，傳統(tǒng)的離心方法有Anitua法（即180g離心6min）、Petrungaro法（首先以1 500g離心6min，再以1 000g離心6min）、Landesberg等法（先200g離心10min，再以200g離心10min）[12]、Aghloo等法（先以215g離心10min，再以863g離心10min）。上述方法仍有以下缺點極大地制約其在臨床的應(yīng)用：①在多個容器中轉(zhuǎn)移，增加了血小板被激活和被污染的機(jī)會；②操作較繁瑣，易受人為因素的影響，制備的富血小板血漿相關(guān)指標(biāo)變異系數(shù)大。筆者采取的制備方法參考了Dohan的實驗，Dohan等認(rèn)為此法獲得的富血小板血漿內(nèi)部纖維蛋白可將血小板和生長因子以化學(xué)鍵的方式結(jié)合起來并緩慢釋放，延長生長因子作用時間。該法避免了復(fù)雜的步驟，制備富血小板血漿后無需再次激活，獲得的PRP中的血小板濃度及回收率高，成本低廉，過程簡便，無抗凝劑及激活劑等化學(xué)試劑的參與過程，規(guī)避了化學(xué)試劑的加入對后續(xù)實驗所帶來的不確定因素及對人體安全的潛在風(fēng)險，可能是PRP制備的有效手段之一。

PRP促進(jìn)組織再生的效果在臨床方面還是比較確切的[13-16]，但是目前關(guān)于PRP抗感染的研究，相關(guān)文獻(xiàn)較少，有部分學(xué)者甚至研究認(rèn)為PRP對綠膿桿菌不但無抑制作用，反而有利于細(xì)菌的生長，但他們的研究僅限于表面現(xiàn)象，其具體機(jī)制目前還未明確。筆者通過本組病例的觀察，建議無論針對急性炎癥還是慢性創(chuàng)口不愈，徹底清創(chuàng)是保證創(chuàng)面修復(fù)的前提，術(shù)中強(qiáng)調(diào)徹底去除污染物、壞死組織及炎性或間生態(tài)的不健康肉芽組織，在治療前應(yīng)使用敏感抗生素，需改善慢性炎癥患者體質(zhì)及營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，最后再接受PRP注射治療，否則有可能無法促進(jìn)創(chuàng)面的再生修復(fù)，甚至?xí)又馗腥尽?/p>

富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難愈性創(chuàng)面療效顯著，同時吸取了兩者的優(yōu)勢，減少了患者精神和身體上的創(chuàng)傷，縮短了療程，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的臨床應(yīng)用前景[17-19]。但是目前許多類似的研究大都仍處于實驗或臨床試驗階段，尚未形成公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療程序。筆者在治療的過程中也在關(guān)注著以下幾個方面的問題：①不同的制備方式及使用方法可直接影響PRP的療效，PRP最佳有效濃度、最佳使用劑量及時間還值得繼續(xù)探索；②PRP在體外的保存時間為5～7d，通常1次制備的PRP數(shù)量不足以用于整個治療周期，如何有效的延長保存時間，避免多次采血制備增加患者痛苦；③異體捐獻(xiàn)的PRP代替治療是否可行。這些都有待進(jìn)一步研究證實，隨著研究的進(jìn)一步深入以及制備技術(shù)的進(jìn)一步改善，相信PRP在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用前景會更廣闊。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉宸章，宏偉.富血小板血漿促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志，2014，30（5）：433-436.

[2]Alsousou J，Ali A，Willett K，et a1.The role of platelet-rich plasma in tissue regeneration[J].Platelets，2013，24（3）：173-182.

[3]Zhang J，Middleton KK，F(xiàn)u FH，et al.HGF mediates theanti-inflammatory effects of PRP on injured tendons[J].PloS One，2013，8（6）：1371-1376.

[4]閆東，陳凱.燒傷植皮術(shù)后雙氯芬酸鈉的鎮(zhèn)痛效果及其對血漿炎癥因子水平的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（6）：521-525.

[5]陳靜，王甲漢，楊磊，等.外科手術(shù)結(jié)合物理治療對嚴(yán)重?zé)齻蠊δ苤亟ǖ男Ч鸞J].中國康復(fù)理論與實踐，2013，19（12）：1174-1176.

[6]Kim YH，F(xiàn)uruya H，Tabata Y.Enhancement of bone regeneration by dual release of a macrophage recruitment agent and platelet-rich plasma from gelatin hydrogels[J].Biomaterials，2014，35（1）：214-224.

[7]Weyergang A，Selbo PK，Berg K.Sustained ERK [correction of EKR] inhibition by EGFR targeting therapies is a predictive factor for synergistic cytotoxicity with PDT as neoadjuvant therapy[J].Biochim Biophys Acta，2013，1890（3）：2659-2670.

[8]陳文，鄭健生.富血小板血漿在燒傷治療中的研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志，2012，28（4）：288-290.

[9]林顥，孫杰聰，李廣盛，等.離心力、時間對富血小板血漿中生長因子濃度的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（5）：181-182.

[10]肖義青，宋燦，姚靜，等.富血小板血漿的制備及其在整形外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015，55（17）：95-97.

[11]余晶，馮幼平，吳毅平.微針導(dǎo)入自體富血小板血漿對面部年輕化的療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（17）：33-37.

[12]鄭健生，胡君玲，陳文，等.富血小板血漿對豬自體移植皮片成活和生長的影響[J].中華燒傷雜志，2016，32（2）：112-118.

[13]劉曉芳，王韞芳，李亞里，等.干細(xì)胞治療糖尿病的研究現(xiàn)狀及展望[J].中國科學(xué)：生命科學(xué)，2013，43（4）：291-297.

[14]柳華，鮑柳君，歐陽宏偉.富血小板血漿促進(jìn)骨再生的原理及治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（1）：78-81.

[15]陳富祿，黎洪棉，韓良樞.自體富血小板血漿凝膠修復(fù)兒童面部Ⅱ度燒傷創(chuàng)面[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（34）：6453-6456.

[16]董佩龍，唐曉波.富血小板血漿對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)面愈合的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（4）：432-434.

[17]Cobos Campos R，Parraza Diez N，Aizpuru Barandiaran F.Platelet—rich plasma in skin ulcer treatment[J].Wounds，2013，25（9）：256-262.

[18]張曉冬，曲鐵兵.自體富血小板凝膠換藥輔助治療難愈合創(chuàng)面初步探討[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（7）：658-660.

[19]張煥虎，戰(zhàn)志勇.富血小板血漿的發(fā)展及在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，18（4）：309-311.