例張莉 孟現(xiàn)民
中圖分類號:R97 文獻標識碼:B 文章編號:1006-1533(2009)01-0017-02
1 臨床資料
1.1 病史及診療過程
患者,女,13歲,因“反復腹脹、嘔吐近3月”入院?;颊?月前在無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹,腹瀉每日5次,大便呈水樣黃便,伴惡心、嘔吐與間歇發(fā)熱,體溫最高38 ℃,無畏寒、盜汗癥狀。小便正常,體重3月內(nèi)下降10 kg。既往體健,無心臟病、腎炎等重大慢性病史,無家族遺傳史,無青霉素等藥物及食物過敏史。入院時體檢:體溫37.6 ℃,心率80次/min,R 22次/min,血壓 14.10/9.31 kPa(106/70 mmHg)?;颊呒{呆。鞏膜皮膚無黃染。雙側腋窩觸及串狀淋巴結腫大,最大直徑約2 cm,活動度好,質軟,無觸痛,其他淺表淋巴結未觸及腫大。肺叩診為濁音,余叩診音清,兩下肺呼吸音低,未聞及明顯干、濕啰音及胸膜摩擦音。心臟無異常。腹平坦,無腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛及反跳痛,腹部捫診呈揉面感,未觸及包塊。肝脾無異常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。血生化ALT為24 U/L,AST為62 U/L,Cr為54μmol/L。腹穿查腹水呈黃色、混、無凝塊,李凡他試驗(+),白細胞210×10.6 /L,結核抗體檢測陰性。B超示大量腹水,雙側胸腔積液;腹部CT示腸管聚集、黏連,腸壁增厚,腹膜后腫大淋巴結。初步診斷為“結核性腹膜炎可能”。
入院后給予復方氨基酸注射液200 mL靜脈滴注qd、法莫替丁20 mg 靜脈滴注(每12 h 1次),靜滴維生素C、維生素B6、10% KCl等對癥與支持治療,并給予利福平+異煙肼+吡嗪酰胺抗結核治療。
1.2 不良反應及處理情況
患者在首次靜脈滴入利福平(商品名:維夫欣,重慶華邦制藥有限公司,批號:080801)0.3 g+5% GNS 250 mL,5 min后出現(xiàn)氣急,寒戰(zhàn)。體溫為37.9 ℃, 血壓為18.35/9.98 kPa(138/75 mmHg),心率為156次/min??紤]過敏反應,立即停用利福平,并給予地塞米松5 mg及葡萄糖酸鈣緩慢靜推,以白蛋白擴容,冰袋物理降溫,去乙酰毛花苷0.2 mg、呋塞米20 mg緩慢靜推,吸氧、心電監(jiān)護。
2 h后體溫升高,最高達39.4 ℃,且血壓降至11.44/5.32 kPa(86/40 mmHg),心率144次/min,SPO2為99%。立即給予多巴胺200 mg+5% GS 250 mL持續(xù)靜滴維持血壓,并給予代血漿、白蛋白、林格液及低分子右旋糖酐補充血容量,繼續(xù)吸氧、物理降溫。
出現(xiàn)反應后32 h患者開始咳咖啡色泡沫痰,呼吸急促,體溫達40.2℃,血壓17.29/9.98 kPa(130/75mHg),心率180次/min,R 42次/min,SPO2為82%。兩肺呼吸音粗,滿肺聞及哮鳴音及濕啰音,考慮繼發(fā)肺水腫、心衰,給予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg、地塞米松5 mg靜推,利尿、強心,緩解肺水腫,嗎啡5 mg皮下注射,減輕肺循環(huán)壓力,并給予硝酸甘油5 mg擴血管。
出現(xiàn)反應40 h后患者血壓仍低,為12.77/7.45 kPa(96/56 mmHg),心率180次/min,R 35次/min,SPO2為86%,有呼吸困難,兩肺滿布干、濕啰音,雙手水腫明顯,雙下肢輕度浮腫。再給予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg靜推,病情無明顯變化,心率無改變,未見小便,血壓降至10.11/5.32 kPa(76/40 mmHg)。急查肝腎功能:ALT 為132 U/L,AST為652 U/L,Cr為130 μmol/L。胸片示右中下肺及左下肺炎癥,有胸腔積液。多巴胺改為推泵維持,并加用間羥胺升壓,給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,尼可剎米糾正呼衰,3 d后癥狀趨緩解。
2 討論
利福平是利福霉素的半合成衍生物,屬廣譜抗生素,其抗菌機制是抑制菌體RNA聚合酶,從而阻礙mRNA的合成,對胞內(nèi)外繁殖期及靜止期的結核菌均有殺滅作用。作為一線抗結核藥物,利福平廣泛應用于臨床,毒性作用較輕微,主要為消化道不適、轉氨酶升高等,較少引起嚴重不良反應。
本例患者在開始利福平輸液5 min后出現(xiàn)上述不良反應,存在比較明確的時間關系。仔細分析發(fā)現(xiàn),患者所用其它輸液引起不良反應的可能性較小,且利福平為醫(yī)囑中新加入使用的藥品,另外,其他患者當日在使用同一批號的該藥品時均未發(fā)生類似嚴重反應,排除了制劑本身純度、質量等原因。因此,該患者出現(xiàn)的過敏性休克、急性肺水腫及多器官功能損害等一系列嚴重不良反應考慮為利福平所致[1]。
既往報道的有關利福平不良反應大多為單系統(tǒng)不良反應,且以口服制劑為主[2],而本例是利福平注射液引起的多系統(tǒng)嚴重不良反應,此種情況鮮有報道。追問病史究其原因,該病例曾在外院短期使用過利福平口服制劑,可能體內(nèi)就此產(chǎn)生相應抗體,在我院靜脈應用利福平時,利福平作為半抗原與抗體迅速結合產(chǎn)生抗原-抗體復合物,導致突發(fā)過敏性休克、肺水腫、多器官功能損害等表現(xiàn),如搶救不及時或方案不恰當,可危及生命,且對患者原發(fā)疾病的預后產(chǎn)生嚴重不良影響。有文獻[3]報道,抗原-抗體復合物與補體結合可致發(fā)熱,與血小板結合可致血小板減少,與紅細胞結合產(chǎn)生血管內(nèi)溶血,在補體的介導下與腎臟結合,導致腎小球腎炎或間質性腎炎,嚴重者可發(fā)生多臟器衰竭。本報道基本符合體內(nèi)抗利福平抗體與利福平迅速結合,導致嚴重過敏反應的表現(xiàn)。在治療上,除及時對癥支持治療外,酌情使用腎上腺皮質激素和(或)腎上腺素是重要的搶救措施。故臨床醫(yī)師在使用利福平時應提高警惕,加強觀察,尤其是患者先使用口服制劑后再使用針劑時更應如此。
參考文獻
1 黃丹青,王浩楠,陳曉光,等.利福平致嚴重不良反應3例[J].中國防癆雜志,2008,30(4):358-359.
2 黃淑萍.利福平不良反應的回顧性分析[J].中國藥師,2004,7(10):813-814.
3 劉德洪,王力增.利福平引起新月體腎炎急性腎功能衰竭1例[J].中國藥學雜志,2001,36(2):100.
(收稿日期:2008-12-01)