可控性腸代膀胱術(shù)后膀胱沖洗方法的探索與改進(jìn)

王　敏

[摘要]目的：預(yù)防代膀胱術(shù)后早期并發(fā)癥。方法：針對患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理問題，探索新的膀胱沖洗方法。結(jié)果： 采用常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗方法，術(shù)后早期并發(fā)癥為15.4%，采用新的膀胱沖洗法，術(shù)后早期并發(fā)癥為12.5%,明顯減少。結(jié)論：通過對膀胱沖洗方法探索與改進(jìn)，代膀胱術(shù)后應(yīng)采用適時適量，低壓注入，夾閉流出道，用力回抽的膀胱沖洗法，可有效預(yù)防新膀胱裂開、出血、漏尿、切口感染、引流管阻塞等多種早期并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 腸代膀胱；膀胱沖洗；護(hù)理

[中圖分類號] R699.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-095-02

可控性代膀胱作為近年廣泛開展的術(shù)式，保留了正常的排尿生理，避免腸道造瘺或使用集尿器，改善了患者形象,提高了生活質(zhì)量，其術(shù)后早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥分別為15.4%和23.4%[1]。為了減少術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生，我們對16例回腸原位膀胱術(shù)后患者在膀胱沖洗方法上進(jìn)行探索改進(jìn)，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1一般資料

本組患者16，男14例，女2例，平均年齡61.3歲。其中移行上片細(xì)胞癌11例，腺癌5例，經(jīng)術(shù)前檢查膀胱鏡檢查及術(shù)后病理證實(shí)，膀胱頸部和后尿道無腫瘤。手術(shù)均在全麻下行膀胱全切、回腸或乙狀結(jié)腸原位重建新膀胱與后尿道吻合術(shù)。

2護(hù)理方法

2.1 改進(jìn)的膀胱沖洗法

術(shù)后常規(guī)行持續(xù)膀胱沖洗，引流管極易被黏液阻塞。依據(jù)腸代膀胱(貯尿囊)黏液分泌的規(guī)律及特點(diǎn)[2]，術(shù)后第3天開始進(jìn)行膀胱沖洗，每日1～2次，每次250 ml為宜，量大使新腸胱過度充盈易漏尿，量少則不足以引起新膀胱充盈。至術(shù)后第7天左右，貯尿囊分泌黏液最多，黏稠度高，間斷給予5%碳酸氫鈉250 ml沖洗，沖洗次數(shù)增加至4～6次/d，甚至每3 h 1次，黏液多者反復(fù)沖洗。

沖洗注意事項(xiàng)：①低壓（20～30 cmH₂O）輸注；②沖洗前嚴(yán)格消毒尿管接口端，每日更換膀胱沖洗裝置。③輸入沖洗液時，夾閉膀胱造瘺管1.0～1.5 h，以盡早恢復(fù)新膀胱容量和膀胱貯尿功能。囑患者配合勤更換體位，便于更好沖洗、稀釋黏液。④用力回抽沖洗液并記錄量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.2 引流管的護(hù)理

回腸原位胱術(shù)在泌尿管道和腸道兩個系統(tǒng)之間時行的污染性手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，時間長，術(shù)后放置引流管道多，要分別標(biāo)明管道名稱。膀胱造瘺管或尿管術(shù)后易被黏液阻塞，可及時進(jìn)行有效的膀胱沖洗；左右輸尿管支架管較細(xì)，阻塞時可用鹽水低壓（5～10 cm H₂O）緩慢沖洗；加強(qiáng)尿管的護(hù)理，盡量縮短留置尿管的時間，減少插管次數(shù)及定期更換尿袋[3]，每日消毒尿道外口及尿管外周部分。一般認(rèn)為，腸壁分泌的黏液對存在貯尿囊的正常菌群的生長有抑制作用，防止尿路感染[4]；觀察盆腔引流管及恥易后引流管引流的性質(zhì)量及顏色，及時擠壓各引流管、更換引流袋并妥善固定，確保各引流管通暢，防止引流管阻塞。

2.3 嚴(yán)密觀察術(shù)后有無出血情況

由于手術(shù)術(shù)野范圍廣、深，容易損傷直腸靜脈叢，髂總血管及其分支，切除前列腺組織易出血。術(shù)后由專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意患者有無面色蒼白，出冷汗、煩躁不安等癥狀，觀察引流液顏色、速度、引流量，切口有無滲血，滲液，及時了解評估病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.4 腸道并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)前腸道清潔是新膀胱建立的必要準(zhǔn)備，術(shù)前3 d吃無渣半流食，口服氟派酸2#tid，術(shù)前1 d無渣全流食，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，留置胃管及尿管等。術(shù)后鼓勵病人早期床上活動，促進(jìn)腸蠕動，肛門排氣無腹脹現(xiàn)象，撥除胃管，開始進(jìn)無渣全流食，避免服用牛奶，豆?jié){等含糖流質(zhì)，易引起腸脹氣。若發(fā)生腸脹氣時，可給予四磨湯20 ml tid，口服，或肌肉注射新斯的明針1 mg。每日采血進(jìn)行生化檢查，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

2.5 自主生活能力及心理支持

Mansson的觀點(diǎn)[5]，他認(rèn)為膀胱全切術(shù)后患者普遍存在與生活質(zhì)量相關(guān)的問題是心理社會問題和性問題。回腸原位膀胱全切術(shù)后患者普遍存在于患者需要更長時間適應(yīng)[6，7]。護(hù)理人員不僅在術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、講解，取得配合外，尿管及膀胱造瘺管撥除后，更要教會患者進(jìn)行腹肌，恥骨尾肌、以及提肛肌鍛煉。必要時采取蹲位或用雙手壓迫下腹壁定時排尿（1～2 h），訓(xùn)練新膀胱控尿能力，提高自主生活能力。據(jù)有關(guān)報道[8]，回腸原位膀胱術(shù)后3個月。新膀胱訓(xùn)練后白天控尿率達(dá)100%。

3討論

回腸原位膀胱早期并發(fā)癥包括手術(shù)導(dǎo)致的死亡，術(shù)后感染；與腸切除有關(guān)的易并發(fā)腸梗阻，腸瘺和腸出血；與貯尿囊有關(guān)的如漏尿，黏液堵塞，貯尿囊感染和出血等[3]。定時行新膀胱（貯尿囊）沖洗，增加尿管消毒次數(shù)，良好的自主生活能力對術(shù)后防止上尿路感染具有保護(hù)性作用[9]。對16例回腸原位膀胱術(shù)后患者，做好新膀胱的沖洗及引流管的護(hù)理，是預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥的關(guān)鍵。其中2例患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后第4天引流管出現(xiàn)阻塞，恥骨后引流管引流大量沖洗液及尿液，并發(fā)膀胱瘺，從而引起膀胱造瘺口滲尿、漏尿，切口延遲愈合。分析原因，考慮與黏液阻塞引流管、不能及時稀釋，沖洗量過多有關(guān)。其余14例患者術(shù)后采用改進(jìn)沖洗法,第3天開始定時適量，低壓注入[10]，同時夾閉流出道1.0～1.5 h后，用力回抽沖洗液，黏液過稠時以碳酸氫鈉稀釋等方法，有效預(yù)防引流管阻塞，膀胱漏尿，貯尿囊感染，切口延遲愈合等早期并發(fā)癥。術(shù)后早期并發(fā)癥由15.4%下降到12.5%，16例患者在術(shù)后均未發(fā)生膀胱出血、裂開，腸梗阻等并發(fā)癥，全部治愈出院，平均住院天數(shù)26 d。

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（收稿日期：2008-12-10）