化膿性腦膜炎的臨床分析

楊勝超　董　通　徐瑞賢　張　慶

[關(guān)鍵詞] 化膿性腦膜炎；臨床分析

[中圖分類號] R742.8+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-073-02

化膿性腦膜炎（簡稱化腦）是臨床上常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染之一，是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）及腦室的急性炎癥反應(yīng)，如不及時治療可危及生命或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2002年4月～2008年6月本院共收治成人化腦患者65例，通過對患者的臨床特點(diǎn)、ＣＳＦ細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床療效進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報道如下：

1臨床資料

1.1 一般資料

65例患者中，15～19歲9例，20～29歲4例，30～39歲31例，40～49歲9例，50～59歲5例，60～69歲4例，＞70歲3例。65例患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、ＣＳＦ檢查、血及CSF培養(yǎng),正規(guī)抗生素治療有效而確診為化腦。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者臨床癥狀主要以頭痛（95.4%）、發(fā)熱（89.2%）、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性（80.0%）為主，精神意識改變也較常見（32.3%），主要表現(xiàn)為激動、譫妄、甚至出現(xiàn)意識模糊、昏睡、昏迷等。65例患者中呼吸道感染7例，肺部感染4例，中耳炎2例，中耳炎并發(fā)ＣＳＦ鼻漏1例，鼻竇炎4例，顱腦外傷2例，膽囊炎2例，闌尾炎1例，乳突炎1例，口周皰疹1例，不潔飲食1例，化膿性腦膜炎病史1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，結(jié)核性腦膜炎病史2例，2型糖尿病1例。其余患者無明顯誘因。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 CSF及實(shí)驗(yàn)室檢查CSF外觀混濁或乳白10例，清亮者55例。側(cè)臥位時CSF壓力在70～180 mm H2O 為正常, ≤70 mm H₂O為降低, ≥200 mm H2O 為增高。CSF壓力正常者19例占29%，壓力增高者46例占71%，其中壓力﹥300 mm H₂O者10例占15% 。CSF細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞均升高（327～32 000）×10⁶L/L，以呈粒細(xì)胞為主且中性粒細(xì)胞比例≥70%有36例占55%；呈混合細(xì)胞反應(yīng)型17例占26%，淋巴細(xì)胞為主型12例占18%。

蛋白含量均有不同程度的升高，其中﹥0.45 g/L有58例占89.23%，其中1例最高達(dá)8.40 g/L；CSF糖含量＜2.5 mmol/L者34例占52%，其中最低者0.975 mmol/L；氯化物含量＜120 mmol/L 者46例占70.8%，其中最低者為92.6 mmol/L。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng)32例行CSF細(xì)菌培養(yǎng)，其中陽性9例，陽性率（28%），其中金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，鏈球菌1例，腐生球菌1例，中間葡萄球菌1例，枯草桿菌1例，柄稻黃色單胞菌1例。血培養(yǎng)23例，陽性3例（13%），其中金黃色葡萄球菌1例，中間葡萄球菌1例，少動鞘氨醇桿菌1例。

1.3.3 其他輔助檢查37例行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞＜4×10⁹/L者4例，（4～10）×10⁹/L者4例，＞10×10⁹/L者17例，＞20×10⁹/L者12例。65例患者行頭顱CT或MRI檢查，其中39例結(jié)果正常，腦積水或腦室擴(kuò)大8例，彌漫性腦水腫表現(xiàn)者2例，陳舊性腦梗死或缺血灶5例，腦內(nèi)囊性占位2例，雙側(cè)鼻竇炎5例，腦萎縮1例,左側(cè)乳突炎1例，小腦幕扁桃體疝1例，腦內(nèi)軟化灶1例。18例行腦電圖檢查，其中有8例提示異常，輕到中度彌散異常6例，廣泛彌散性異常2例。

1.3.4治療及預(yù)后化膿性腦膜炎一旦確診，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏未出來之前，應(yīng)根據(jù)病人的病情及經(jīng)濟(jì)情況，經(jīng)驗(yàn)性的選擇合理有效的廣譜抗生素治療，一般選擇青霉素類和（或）第3代頭孢類抗生素，同時糾正水及電解質(zhì)紊亂和改善腦代謝。在本組研究病例中，對耐藥菌引起的感染換用萬古霉素治療，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，對于病情嚴(yán)重顱內(nèi)壓較高的病例予以綜合治療，包括物理降溫、控制癲癇、脫水降顱壓、抗休克和糾正電解質(zhì)紊亂等。

2 結(jié)果

治愈32例（49.23%），好轉(zhuǎn)21例（32.3%），自動出院10例（多因經(jīng)濟(jì)困難），轉(zhuǎn)外科行腦膿腫手術(shù)1例，死亡1例。

3 討論

引起化膿性腦膜炎的細(xì)菌有多種。最常見的病原菌是腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌，其次是金黃色葡萄球菌、鏈球菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌等引起[1]。本組中32例行CSF細(xì)菌培養(yǎng)，9例培養(yǎng)陽性，其中金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，鏈球菌1例，腐生葡萄球菌1例，中間葡萄球菌1例，枯草桿菌1例，柄稻黃色單胞菌1例，與報道相符[1]。

頭痛、發(fā)熱、嘔吐仍為化腦的主要臨床癥狀，從本組報道的65例病例的臨床癥狀中可以看出，頭痛為突出癥狀，其次為發(fā)熱、腦膜刺激征陽性，精神意識改變主要表現(xiàn)為激動、譫妄、甚至發(fā)生意識模糊、昏睡、昏迷等。值得一提的是化腦較少見視乳頭水腫[2]。

ＣＳＦ細(xì)胞學(xué)檢查在化腦的診治過程中是非常重要的?；X患者的ＣＳＦ細(xì)胞學(xué)常見的是白細(xì)胞增高（一般大于1 000）且以中性粒細(xì)胞為主。ＣＳＦ細(xì)胞數(shù)明顯增多，蛋白質(zhì)顯著高于結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎，糖明顯降低（一般低于2.2 mmol/L），氯化物含量降低，但沒有結(jié)核性腦膜炎下降顯著[2，3]。臨床上?？捎龅揭恍┗颊呷朐簳r，化腦臨床癥狀并不是很典型，且ＣＳＦ各項(xiàng)檢查并不能完全支持診斷為化腦，但可排除病毒性腦膜炎。此時，臨床醫(yī)生可根據(jù)病史、前驅(qū)癥狀、體征結(jié)合患者在院外用藥史，可高度懷疑為化腦，還可以根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用廣譜抗生素治療診斷（以免延誤病情），同時還應(yīng)動態(tài)觀察ＣＳＦ細(xì)胞學(xué)中的白細(xì)胞的分類，CSF中糖、蛋白質(zhì)和氯化物等生化指標(biāo)的變化進(jìn)一步明確診斷。本組病例中CSF外觀混濁或乳白10例，清亮者55例，CSF細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞均升高，31例患者的糖正常，但臨床上高度懷疑為化腦，經(jīng)驗(yàn)性的選擇抗生素治療1周后，這些ＣＳＦ改變不典型的患者均好轉(zhuǎn)或治愈。導(dǎo)致CSF細(xì)胞學(xué)改變不典型的主要是疾病早期和（或）入院前抗生素的不規(guī)則應(yīng)用。當(dāng)疑似化腦的患者在做ＣＳＦ檢查、培養(yǎng)的同時，患者還應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，以進(jìn)一步明確病原菌[4]。

在化腦初期，顱腦CT、MRI可能無明顯變化，但隨著病情的進(jìn)展及并發(fā)癥的出現(xiàn)，其可提供對疾病診治極有價值的資料，如可見腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、腦腫脹、硬膜下積液、腦膿腫等，MRI對診斷幫助較大，依化腦不同時期有不同表現(xiàn)?；X患者行腦電圖檢查，只有部分患者的腦電圖提示異常，但無特異性改變，僅表現(xiàn)為有彌散性慢波[1]。本組病例中有18例患者行腦電圖檢查，其中有8例提示異常，輕中度彌散性慢波6例，廣泛性彌散慢波2例。

化腦患者多起病急驟，病情兇險。早診斷，早治療是降低死亡率和后遺癥的關(guān)鍵[5]。在病原菌未明之前，應(yīng)根據(jù)患者的年齡和病情實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗菌及對癥治療方案。目前多主張應(yīng)用第3代頭孢類抗生素，其療效好，副作用小[1]。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來以后，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇調(diào)整應(yīng)用抗生素。目前，由于三代頭孢類抗生素及對化腦研究的深入，化腦患者的生存率及有了明顯的提高。但據(jù)有的文獻(xiàn)報道，化腦的持續(xù)性后遺癥仍然沒有顯著降低，為10%～30%[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]安得仲.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.319-425.

[2]彭文偉.感染性疾病與傳染病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000.1938-1941.

[3]陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.363-366.

[4]郭斌，滿國彤，亞當(dāng)斯-維克托.神經(jīng)病學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.737-757.

[5]郭春來，李曉薇.新生兒驚厥42例臨床分析及治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（11）：.48-49.

[6]Seezl loves X Mccrachen. Bacterial Meningitis in children[J].Lancet, 2003, 361: 2139-2148.

（收稿日期：2008-12-08）