外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折２３例臨床體會

李偉標(biāo)　張愛華

[摘要] 目的：探討橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的治療方法。方法：本組23例均采用外固定架或外固定架加克氏針固定。結(jié)果：23 例隨診6～18個月,優(yōu)16例,良6例,優(yōu)良率95.6%。影像學(xué)評分,20 例優(yōu)良,3例發(fā)生再移位。結(jié)論：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折采用手法整復(fù)外固定架或外固定架加克氏針固定能獲得理想的解剖復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;外固定架

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-094-02

橈骨遠(yuǎn)端骨折非常多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)在急癥科所有見到的骨折中占1/6，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占1/2以上，其中除橈骨干骺端外，尚累及橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)[1]，然而大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是閉合復(fù)位外固定,這與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折不一樣。Colles[2]的觀點(diǎn)是畸形與功能受限無關(guān)，這已被大家所接受。但骨折是否波及橈腕或下尺橈關(guān)節(jié)，移位程度和穩(wěn)定性近年來受到各國學(xué)者的重視。我院2002~2006年使用外固定架加克氏針固定共同治療此類患者23例，療效滿意，報道如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

本組23例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者年齡50～69 歲，其中男9例，女14例；左側(cè)9例,右側(cè)14例，隨訪6～18個月。在橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型中Cooney的分型較為全面,但是近來流行的是AO/ASIF分型，將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為，A型：關(guān)節(jié)外骨折；B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其中C₁型為單純的關(guān)節(jié)和干骺端骨折，C₂型為橈骨，關(guān)節(jié)骨折，干骺端骨折粉碎，C₃型為復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折和干骺端骨折。本組病例依據(jù)AO/ASIF分型，關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定型的標(biāo)準(zhǔn)確定: C₃型10例，C₂型13例，其中5例手法復(fù)位不理想，2例屬再移位，1例傷后1周再移位而手術(shù)治療骨折。

1.2治療方法

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)支撐不完整6例，向背側(cè)移位14例，垂直壓縮骨折3例，均采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位外架固定加克氏針固定。掌側(cè)及背側(cè)骨皮質(zhì)支持均不完整6例，其中有限切開復(fù)位克氏針固定加外固定架固定2例，余均閉合復(fù)位外固定架加克氏針固定。

1.3手術(shù)方法

臂叢麻醉成功后，患者取仰臥患肢外展位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，鋪巾。沿橈骨干外側(cè)，骨折近端約5.0 cm處做切口，逐次切開皮膚、皮下組織深筋膜，注意保護(hù)好前臂外側(cè)皮神經(jīng)淺支以及橈神經(jīng)淺支，暴露橈骨干并放置橈骨固定針2枚，經(jīng)第 2 掌骨橈背側(cè)或外側(cè)面的一個或兩個切口放置外固定器的2枚遠(yuǎn)側(cè)固定針，防止損傷橈神經(jīng)支的終末支，注意保持食指掌指關(guān)節(jié)屈曲，避免術(shù)后伸直攣縮?？v向牽引，調(diào)整手、腕部至輕度掌屈尺偏位閉合手法復(fù)位，然后C 形臂X線透視證實(shí)，助手繼續(xù)維持復(fù)位位置，在合適的中立位上鎖緊外固定架，避免過度牽引橈腕關(guān)節(jié)至關(guān)重要。如果關(guān)節(jié)面沒有解剖復(fù)位，用C形臂確定橈骨遠(yuǎn)端塌陷骨折近端范圍。于骨折線近端1 cm做一個小縱行切口，切開皮膚后，鈍性分離皮下組織，避免損傷局部皮神經(jīng)分支和肌腱，從切口插入小剝離器，用透視機(jī)引導(dǎo)此步操作，直至剝離器進(jìn)入塌陷骨折塊的中央部分，松解嵌插的骨折塊，將其輕輕抬起，直至解剖復(fù)位。因?yàn)楫?dāng)腕關(guān)節(jié)承受負(fù)荷時骨塊趨于下沉，所以一般情況下，最好復(fù)位能稍微過度，用透視機(jī)檢查所有平面的復(fù)位。一旦復(fù)位滿意，則需要內(nèi)固定維持復(fù)位，骨移植或替代物可進(jìn)一步支撐關(guān)節(jié)面。將移植骨送入復(fù)位的骨折塊下方，壓緊，透視確認(rèn)骨折塊沒有移位，移植物沒有突入關(guān)節(jié)。然后經(jīng)皮置入克氏針，克氏針應(yīng)當(dāng)正好位于軟骨下方，支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，必須剛好止于C形切跡之前，否則針尖可能進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)。插入第二根克氏針進(jìn)一步支撐固定骨折塊。透視檢查骨折情況，確定復(fù)位是否滿意，如果缺損較小，骨質(zhì)量較好，克氏針固定牢固，不用骨移植也相當(dāng)安全。再次檢查克氏針位置，通常留在皮膚外，剪短，折彎。適當(dāng)保護(hù)針斷端，紗布包扎。不需石膏固定。根據(jù)橈骨長度、傾斜角和關(guān)節(jié)面的傾斜度評估骨折復(fù)位情況，注意橈腕和腕中關(guān)節(jié)的分離程度，牽引過度與術(shù)后手指難以完全恢復(fù)屈曲有關(guān)。離開手術(shù)室前照射最終的X線片。

2結(jié)果

23例患者隨診6～18個月，平均13個月，依據(jù)經(jīng)典的Garland and Werley 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)16例，良6例，優(yōu)良率95.6%;術(shù)后影像學(xué)評價依據(jù)橈骨關(guān)節(jié)面是否平整(<2 mm)、橈骨短縮(<5 mm)、掌傾角(殘余背傾<10°)和尺偏角四項(xiàng)內(nèi)容評分，20例的評分達(dá)到優(yōu)良，3例發(fā)生再移位。

3討論

在正常的腕關(guān)節(jié)中，橈骨通過其與外側(cè)腕骨相關(guān)節(jié)承擔(dān)前臂軸向載荷的大約80%，余下20%由尺骨通過TFCC與內(nèi)側(cè)腕骨相關(guān)節(jié)來承擔(dān)[4]。Kopylov等[5]對29例關(guān)節(jié)外骨折隨訪30年發(fā)現(xiàn)橈骨短縮至1 mm橈腕關(guān)節(jié)病發(fā)生的危險增至20%，短2 mm則危險增至50 %，發(fā)生關(guān)節(jié)病的患者經(jīng)常疼痛，關(guān)節(jié)僵硬。Mc Queen 等[6]認(rèn)為:向背側(cè)成角10°或橈骨移位2 mm的患者很可能骨折后4年出現(xiàn)疼痛、僵硬、軟弱及功能不良，而解剖復(fù)位的患者則沒有這些并發(fā)癥。Knirk等[7]認(rèn)為:即使做了恰當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)復(fù)位，但關(guān)節(jié)內(nèi)未能解剖復(fù)位是患者仍出現(xiàn)功能不良的一個因素。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，骨折塊常常碎小，并發(fā)生嚴(yán)重移位。采用切開復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定，由于切開剝離范圍大，碎塊失去周圍軟組織、韌帶的依托，更難以復(fù)位固定，甚至造成手術(shù)騎虎難下，因而是不可取的。采用手法牽引復(fù)位，碎骨塊由于腕關(guān)節(jié)周圍帶及軟組織牽拉作用，常常能達(dá)到滿意的復(fù)位。外固定架具有持續(xù)牽引復(fù)位的作用，對于恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度非常有效。外固定架固定的方法有多種，筆者認(rèn)為Seitz 的方法值得推廣，即遠(yuǎn)端2 枚螺釘，一枚固定第2、3掌骨基底部，另一枚固定第2掌骨遠(yuǎn)端。這種方法的優(yōu)點(diǎn)[8]：①固定更加牢固可靠; ②避免了牽引力集中在第2 掌骨上而引起的第2掌腕關(guān)節(jié)底松弛； ③保留了第2、3掌骨間的微動，為術(shù)后手功能的恢復(fù)提供了條件。外固定架治療時機(jī)的選擇，理論上應(yīng)盡早復(fù)位，但如果嚴(yán)重的軟組織腫脹可能會導(dǎo)致復(fù)位及傷口關(guān)閉困難，可考慮延期至傷后5～6d再行手術(shù)。開放骨折及正中神經(jīng)出現(xiàn)壓迫癥狀則是急診手術(shù)的絕對適應(yīng)證。置入螺釘時應(yīng)避免損傷肌腱和神經(jīng)血管組織，前臂的橈背側(cè)易傷及橈神經(jīng)淺支，因此進(jìn)針時足夠長度的皮膚切口和分離可避免不必要的損傷。術(shù)前行螺旋CT 及三維重建圖像能更全面、清晰了解骨折的情況，有利于手術(shù)方式的選擇及減少術(shù)中X光透視監(jiān)控的時間，有條件應(yīng)提倡應(yīng)用。術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。但過早拔除克氏針及放松外固定架的萬向節(jié)有可能導(dǎo)致骨塊的再移位。通過觀察比較，筆者認(rèn)為術(shù)后4～6周放松外固定架的萬向節(jié)是較為可靠的。腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。應(yīng)用外固定架微創(chuàng)操作技術(shù)治療能獲得滿意臨床療效。本次研究治療組的樣本量小，隨訪期短，不同研究者的閱片及功能評價存在差別，使本文有許多不足，有待進(jìn)一步提高。

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[8]張新潮, 蔡國平.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004 ,6 (3):278-283.

（收稿日期：2008-12-18）