２００８年中國(guó)痤瘡治療指南（討論稿）（節(jié)選）

痤瘡的局部治療

局部清洗用清水洗臉，祛除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物。但不能過(guò)分清洗。忌擠壓，搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜?jiǎng)?/p>

外用藥物治療

維A酸類藥物①0.025％～0.1％維A酸霜或凝膠：此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5～12天時(shí)皮膚有輕微刺激反應(yīng)，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用，每晚應(yīng)用1次，避免光照后增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。②13-順維A酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，減少皮脂分泌，1次/日或2次/日。③第2代維A酸類藥：0.1％阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1％他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。

過(guò)氧苯甲酰此藥為過(guò)氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?.5％、5％和10％不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始使用。含有5％過(guò)氧苯甲酰及3％紅霉素的凝膠可提高療效。

抗生素紅霉素、氯霉素或克林霉素(氯潔霉素)用乙醇或丙二醇配制，濃度1％～2％，療效較好。1％克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1％克林霉素溶液也同樣有效。

壬二酸此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對(duì)不同類型痤瘡均有效?？膳涑?5％～20％的霜?jiǎng)┩庥茫洳涣挤磻?yīng)為局部紅斑及刺痛。

二硫化硒2.5％二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20分鐘后再用清水清洗。

硫磺洗劑5％～10％硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對(duì)痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。

痤瘡的異維A酸治療

口服異維A酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié)，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應(yīng)，故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療。

口服異維A酸的應(yīng)用指征：①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對(duì)以下治療無(wú)效的中、重度痤瘡：采用聯(lián)合療法治療3個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者；④伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者(毀容恐懼癥)；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者；⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。

使用劑量：常用劑量為0.25～0.5mg/(kg·日)，為了減少不良反應(yīng)，劑量應(yīng)≤0.5mg/(kg·日)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量以60 mg/kg為目標(biāo)，但如果累積劑量達(dá)到60 mg/kg尚未取得滿意療效時(shí)，可以增加到75 mg/kg。然而即使1級(jí)痤瘡?fù)耆宄?，在尚未達(dá)到60mg/kg域值時(shí)就停止使用異維A酸，則永久性治愈的概率會(huì)顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7天使用異維A酸0.5mg/(kg·日)，這種方法在曾完成全療程治愈后再?gòu)?fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。

在某些條件下，如患有嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的異維A酸進(jìn)行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸10～20mg/日，使用4～6個(gè)月療程能夠較快清除皮損，然后外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@，反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

系統(tǒng)使用維A酸前，對(duì)患者的輔導(dǎo)和解說(shuō)是非常重要的。應(yīng)向患者說(shuō)明維A酸能引起很多不良反應(yīng)，特別是致畸胎作用。患者在治療前1個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過(guò)程中懷孕了，必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維A酸后會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)立即停藥。

異維A酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會(huì)有暫時(shí)的痤瘡加重。5％的患者會(huì)有光敏感，關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液檢查。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維A酸不能與四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用，也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)楫惥SA酸與糖皮質(zhì)激素可能會(huì)協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應(yīng)相對(duì)較輕。

痤瘡的激素治療

雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過(guò)高，雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)，如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)(SAHA)或存在多囊卵巢綜合征(PCOS)，應(yīng)及時(shí)采用雌、孕激素治療。對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制：①雌激素：通過(guò)減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過(guò)多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成(SHBG)，降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用：雌激素可以增加SHBG合成量，減少游離睪酮量；雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。②孕激素：為5-a還原酶抑制劑，它可以通過(guò)負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低；可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力；醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結(jié)合；③雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。

口服避孕藥口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。

有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng)，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片，在月經(jīng)周期的第1天開始服用1片，連用21天，停藥7天，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21天，連用2～3個(gè)月后有效，療程3～4個(gè)月。對(duì)于皮脂溢出特別多的患者，常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達(dá)因35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5～14天另外服用50～100 mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。

其他抗激素治療安體舒通：安體舒通又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。②抑制5一a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1～2mg/(kg·日)，療程為3～6個(gè)月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān))、惡心、嗜睡、疲勞、頭暈或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。

甲氰咪胍(西咪替丁)：有弱的抗雄激素作用，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200 mg，3次/日，療程4～6周。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。

口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過(guò)度的免疫反應(yīng)和炎癥有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡?？诜H用于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。推薦劑量：①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20～30 mg/日，持續(xù)4～6周，之后2周內(nèi)逐漸減量，加用維A酸口服。②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重，給予潑尼松20～30 mg/日，持續(xù)2～3周，之后6周內(nèi)逐漸減量：同時(shí)停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg·日)，然后根據(jù)病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/天或地塞米松0.375～0.75 mg/日，每晚服用，抗炎，抑制促腎上腺激素早晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對(duì)于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10天開始服用潑尼松5 mg/日至月經(jīng)來(lái)潮為止。Fisher等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。