社區(qū)推進(jìn)“收支兩條線”緩慢探究

胡　睿

近年來，北京、上海、杭州等地區(qū)相繼推出社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線管理模式，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員吃上了“皇糧”。此舉措很令沒有推行這一改革地區(qū)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員羨慕不已。在社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)網(wǎng)站上，“早日吃上‘皇糧，不再一心忙創(chuàng)收”，也成為網(wǎng)友討論的熱門話題。針對(duì)此現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市技術(shù)指導(dǎo)組副組長(zhǎng)姚嵐教授日前說，“在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理是政府承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資責(zé)任的具體體現(xiàn)，試圖通過改革機(jī)構(gòu)收入與分配掛鉤的內(nèi)部機(jī)制，以切斷機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資待遇與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入之間的聯(lián)系，從根本上杜絕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受到經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)、片面追求經(jīng)濟(jì)利益、淡化公益性質(zhì)的傾向?！?/p>

就在剛剛結(jié)束的“2009年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議”上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在講話中也再次肯定了，“收支兩條線”管理對(duì)于深化醫(yī)療體制改革的重要作用。但據(jù)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市最新基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在早期確定的28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系重點(diǎn)聯(lián)系城市中，目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制訂了比較完善的“收支兩條線”管理制度及配套方案；南京、沈陽已經(jīng)開展實(shí)踐：14個(gè)城市提出準(zhǔn)備在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”管理；6個(gè)城市沒有在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施方案中涉及是否開展“收支兩條線”管理。28個(gè)城市中，開展收支兩條線運(yùn)行機(jī)制改革的占30％～40％。為何這一政府肯定、醫(yī)務(wù)人員叫好的政策，卻沒有像人們想象的那樣迅速鋪開?

業(yè)內(nèi)眾多專家表示，收支兩條線難推行的關(guān)鍵因素在于地方政府的“不作為”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理，是要改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，運(yùn)行機(jī)制改革意味著某些創(chuàng)新，因此可能沖擊原來制度，如人事制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保制度等，需要相關(guān)部門的支持和配合，而衛(wèi)生部門對(duì)其他部門沒有支配權(quán)，只有地方政府給予支持協(xié)調(diào)才能順利開展。

擔(dān)心財(cái)政難以承受不愿嘗試

地方政府為何不愿意支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理?參加2009年衛(wèi)生工作會(huì)議第三組討論的各位廳局長(zhǎng)們多數(shù)認(rèn)為，主要原因是地方財(cái)政難以承受。寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉天錫說，近年來國(guó)家加大了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)力度，投入了大量的資金，特別是對(duì)于西部地區(qū)的投入力度更大，但我國(guó)地廣人多，平均下來就比較少了。雖然當(dāng)?shù)卣畬?duì)于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入也在逐年提高，特別在公共衛(wèi)生服務(wù)上有些地區(qū)人均最高可達(dá)35元，但這都屬于一次性支出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理，需要長(zhǎng)期持續(xù)的常規(guī)投入，這對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政來說，很吃力。

杭州市下城區(qū)為我國(guó)較早試點(diǎn)推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理的地區(qū)，始于2006年10月1日，杭州市下城區(qū)政府要求，凡是屬于政府主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其所有業(yè)務(wù)收入全部上繳區(qū)財(cái)政，工作人員工資、運(yùn)作經(jīng)費(fèi)等，再由區(qū)財(cái)政支出，政府投入與產(chǎn)出示意圖見表1。杭州市下城區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)傅家康說，此項(xiàng)管理實(shí)施兩年來，相比沒有實(shí)行收支兩條線管理前，政府在財(cái)政資金投入上的確有定的增幅，但與以往相比社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了更多的公共衛(wèi)生職責(zé)。

杭州市下城區(qū)2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同期對(duì)比統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，家庭健康檔案建檔率同比上升4.65倍，保健合同簽訂人數(shù)同比上升1.55倍，糖尿病、高血壓規(guī)范管理率分別提高了11％、32％，進(jìn)社區(qū)服務(wù)人數(shù)增加6 888人次、進(jìn)家庭服務(wù)人次增加了5 666次，上升1.37倍，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)的有效工作日增加2.03倍。全區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診量同比上升24％，醫(yī)療費(fèi)的均次費(fèi)用同比下降16.23％，處方均次費(fèi)用同比下降16.58％。

上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理后，有效切斷了醫(yī)務(wù)人員工資待遇與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入之間的利益聯(lián)系，服務(wù)方式和行為隨之發(fā)生了改變，醫(yī)務(wù)人員不再一心只為創(chuàng)收，更加合理地治療和用藥，使用于藥品和檢查的費(fèi)用降低，有效緩解了看病難、看病貴的現(xiàn)狀。實(shí)際上，政府投入增幅部分，主要用于購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生做好了，人民的健康就有了保障。

事實(shí)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為解決民生問題的有效手段和載體，最重要的職責(zé)是肩負(fù)起居民健康“守門人”的角色，將服務(wù)理念由治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防。徐建光說，“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理中，政府財(cái)政資金投入的多少完全取決于政府賦予其承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)的多少，賦予得多，政府投入就多，反之亦然?！笔罩蓷l線是通過政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行收支管理，將收支分離，改變其運(yùn)行機(jī)制，使其肩負(fù)起更多的公共衛(wèi)生職責(zé)，體現(xiàn)公益性質(zhì)的一種方式而已。姚嵐教授說，“根據(jù)上海、北京、杭州、成都4個(gè)城市推行收支兩條線基線調(diào)研情況來看，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理后，醫(yī)療費(fèi)的均次費(fèi)用和處方均次費(fèi)用得到合理的控制，門診量大幅提升，每年衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入增長(zhǎng)比例遠(yuǎn)低于財(cái)政可用資金增長(zhǎng)比例，我們認(rèn)為多數(shù)政府還是有能力承擔(dān)的?！?/p>

擔(dān)心出現(xiàn)吃“皇糧”的懶人

各地政府除了擔(dān)心財(cái)力難以承受外，還在顧慮當(dāng)政府承包了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資和各項(xiàng)支出經(jīng)費(fèi)以后，在沒有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引導(dǎo)下，機(jī)構(gòu)之間會(huì)失去競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員工作效率、工作質(zhì)量也會(huì)隨之下降，出現(xiàn)吃“皇糧”養(yǎng)懶人的情況。安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開焰說，有些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由原來一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而來，比如，企業(yè)醫(yī)院、婦幼保健院等，規(guī)模較小，診療水平相對(duì)較低，醫(yī)務(wù)人員自我提高的能力很差，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)也很差，都是靠相關(guān)機(jī)構(gòu)支撐存活。轉(zhuǎn)型后政府提供了先進(jìn)的設(shè)備，改善了辦公環(huán)境，現(xiàn)在最需要改變?cè)惺聵I(yè)單位管理體制，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，才能促進(jìn)各方面服務(wù)能力的提高。

收支兩條線管理在財(cái)政預(yù)算時(shí)，的確是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等同于全額撥款的事業(yè)單位，由政府保證機(jī)構(gòu)內(nèi)總支出，但其內(nèi)部實(shí)行的是“定編、定崗、不定人”的人事制度。同時(shí)人員的收入是通過兩級(jí)績(jī)效考核，政府財(cái)政按照每個(gè)機(jī)構(gòu)配備的編制下?lián)茚t(yī)務(wù)人員基本工資，而績(jī)效工資部分需要根據(jù)其服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和居民滿意度，分別對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行考核，特別是政府要求的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)完成的多少來獲得的，有效地解決了養(yǎng)懶人的問題。

傅家康局長(zhǎng)說，“現(xiàn)階段，杭州市下城區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資中，崗位工資不到績(jī)效工資的1/2(杭州市下城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效工作計(jì)算示意圖見表2：崗位工資設(shè)置示意圖見表3)，并通過績(jī)效考核實(shí)行末位淘汰，長(zhǎng)期績(jī)效考核不合格者，便被除名，根本不能濫竽充數(shù)?！?/p>

上海市衛(wèi)生局在實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理中，建立了機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)亮黃牌，多次整改依然無效的堅(jiān)決紅牌罰出，從制度設(shè)計(jì)上引導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人員提升效能。徐建光說，上海采取基本工資和績(jī)效工資模式，績(jī)效工資決不和收入掛鉤，而是根據(jù)新型服務(wù)模式提出的有數(shù)量、質(zhì)量要求的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作內(nèi)容來確定。

事實(shí)上，在收支兩條線管理實(shí)施進(jìn)程中，配套的人事分配制度改革，能有效解決養(yǎng)懶人的問題，最重要的是此項(xiàng)管理能通過改變運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為、改變機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式、促進(jìn)了人群更多地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性得到進(jìn)一步體現(xiàn)。