腹腔鏡膽囊切除術(shù)９６例體會

單金彥　丁柏林　楊忠武　陶愛軍

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)成為膽囊良性疾患的首選治療方法。本院2004年1月至2008年9月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)96例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男74例，女22例，年齡17~68歲，平均44.5歲。病程1周~20年。慢性結(jié)石性膽囊炎50例，其中萎縮性膽囊炎25例；膽囊炎膽石癥急性發(fā)作9例；膽囊息肉12例。有闌尾炎切除術(shù)史7例，剖宮產(chǎn)史2例，合并高血壓1例，糖尿病3例，慢性胰腺炎3例。

1.2 手術(shù)方法及時間 患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，建立CO₂氣腹。常規(guī)四孔法入腹行膽囊切除術(shù)均為順行膽囊切除，平均手術(shù)時間46.4 min，最短25 min，最長180 min。

2 結(jié)果

全組無死亡，96例均治愈。中轉(zhuǎn)開腹4例，其中，急性炎癥期膽囊三角解剖不清2例，腹部手術(shù)粘連嚴(yán)重2例，無一例發(fā)生術(shù)后出血、腹腔感染、膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥。切口均一期愈合，無切口疝發(fā)生。

3 討論

LC是微創(chuàng)外科手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但必須認(rèn)識到LC手術(shù)后可能發(fā)生的膽管損傷、術(shù)后膽漏和術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥所帶來的損傷及危害。如何選擇恰當(dāng)?shù)牟±蛧?yán)格預(yù)防LC術(shù)后并發(fā)癥是充分展現(xiàn)LC的微創(chuàng)優(yōu)勢的關(guān)鍵。

3.1 LC手術(shù)并發(fā)癥的原因 最多見的是膽總管，其次是肝膽管、膽囊管和變異膽管損傷，再次為膽漏及出血、胃腸損傷。并發(fā)癥出現(xiàn)的原因有以下幾點：①早期操作不熟練，主要為膈肌、胃腸損傷。②解剖變異。③特殊病理變化。Calot三角區(qū)致密粘連，膽囊管結(jié)石嵌頓使膽囊管變短并難以分離。④判斷錯誤，如止血時誤夾膽總管。⑤電熱損傷，過分追求術(shù)野干凈無血，在Calot三角區(qū)電凝過于靠近膽管致膽管損傷。⑥術(shù)后膽漏的常見原因是膽囊管鈦夾脫落、未發(fā)現(xiàn)的副肝管損傷、膽囊床創(chuàng)面細小的膽管滲漏等。

3.2 LC手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 ①外科醫(yī)生在獨立行LC前，一定要經(jīng)過正規(guī)嚴(yán)格的培訓(xùn)。②正確暴露膽囊及Calot三角，避免過分的牽拉膽囊壺腹。在分離三角區(qū)時，最好先從膽囊壺腹部開始分離后三角，在從前三角分離膽囊管及膽囊動脈。三角區(qū)纖維化粘連時，應(yīng)耐心、仔細的剝離膽囊管。嚴(yán)格遵循“辨-切-辨-切”的程序：即先辨清膽囊管、膽總管及其匯入處；再分離膽囊三角，剝離膽囊管；然后再辨別膽囊管是否有結(jié)石或結(jié)石嵌頓，并辨別膽總管內(nèi)有無結(jié)石；在分離出膽囊管后，擬上鈦夾之前，應(yīng)在無張力的情況下，在仔細辨認(rèn)三管關(guān)系，以免膽總管成角損傷。最后，根據(jù)膽囊管的情況，夾閉膽囊管并常規(guī)切除膽囊，完成手術(shù)。膽囊管的處理方法較多，一般與其根部平行置2枚鈦夾；膽囊管增粗或嚴(yán)重水腫者選擇性采用中號或大號鈦夾夾閉；如膽囊管擴張明顯則用圈套器結(jié)扎，或用鈦夾階梯置夾，或用絲線縫扎閉合。③膽囊管施夾時操作宜輕柔，不可用力牽拉，手術(shù)結(jié)束前仔細檢查及時處理亦可防止術(shù)后膽漏。④正確掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征并及時中轉(zhuǎn)手術(shù)：隨著操作技術(shù)的不斷提高以及經(jīng)驗的不斷積累，LC適應(yīng)證不斷擴大。只要正確掌握手術(shù)時機，對急性、亞急性膽囊炎病例施行LC是安全的。在遇見復(fù)雜的LC病例，Calot三角解剖困難，或已經(jīng)出現(xiàn)難以處理的大出血，大量靜脈出血使術(shù)野難以顯露時、當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊病變嚴(yán)重或合并膽道系統(tǒng)的其他疾病時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。這是確保手術(shù)順利進行，并減少并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

3.3 圍手術(shù)期的處理 雖然LC已是成熟的技術(shù)，仍應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。①詳細詢問病史。對近期內(nèi)有反復(fù)發(fā)作、上腹部手術(shù)史的患者，中轉(zhuǎn)開腹的可能較大，應(yīng)向患者交待清楚。②重視ALP、GGT檢查，ALP、GGT升高對預(yù)測無癥狀的結(jié)石有一定的幫助。③仔細閱讀B超報告，對膽囊腫大，囊壁增厚0.4 cm；膽囊萎縮，充滿結(jié)石無膽汁；膽囊管或頸部嵌頓結(jié)石，膽囊積液等，應(yīng)做好操作困難的思想準(zhǔn)備。④術(shù)中要有滿意的麻醉，充分顯露術(shù)野，手術(shù)范圍無盲區(qū)。⑤術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，6 h后鼓勵患者下床，加快胃腸生理功能恢復(fù)。

參考文獻

［1］ 黃志強．現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)．人民軍醫(yī)出版社，1994:153.

［2］ 黃志強．黃志強膽道外科．山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999,6:407.

［3］ 張建希．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)問題．中華肝膽外科雜志,2004,10:436-437．