上消化道出血的治療

霍萬軍

上消化道出血失血量的估計(jì)對進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5 ml以上，大便色不變，但潛血試驗(yàn)就可以為陽性，50～100 ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。

1 化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的潛血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)潛血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。

2 特殊檢查方法

2．1 內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)80%～90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門黏膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

2．1．1 胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時間，一些淺表性黏膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組904例上消化道出血、24 h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48 h則降至57．6%，72 h降至38．2%。因此，必須不失時機(jī)地抓緊檢查。

2．1．2 處于失血性休克的患者，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

2．1．3 事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

2．2 下消化道出血時首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。

2．3 選擇性動脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，應(yīng)做選擇性動脈造影。該項(xiàng)檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0．5～1．0 ml/min（750～1500 ml/d）。故最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率可達(dá)50%～77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。

2．4 X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3 d后謹(jǐn)慎操作。

2．5 放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記患者的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入患者體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0．1 ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視患者消化道出血達(dá)24 h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。

3 治療

3．1 迅速補(bǔ)充血容量 大出血后，患者血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)榛颊呒毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6．67 kPa（50 mm Hg） 以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10．67～12kPa（80～90 mm Hg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時，每600 ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10 ml。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察患者的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。

3．2 止血

3．2．1 非食管靜脈曲張出血的治療

3．2．1．1 組胺H₂受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H₂受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2 h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400 mg，每4～6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。

3．2．1．2 灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素8 mg，加入冷生理鹽水100～200 ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0．5～1 h灌注一次，必要時可重復(fù)3～4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。

3．2．1．3 內(nèi)鏡下止血法 內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物，如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果，或者采用高頻電凝止血、激光止血方法。

3．2．1．4 局部注射血管收縮藥或硬化劑 經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍黏膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。

3．2．1．5 放置縫合夾子 內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。國外報道用J型水夾止血有效率70%以上。

3．2．1．6 動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子 經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0．1～0．2 u/min連續(xù)20 min，仍出血不止時，濃度加大至0．4 u/min。止血后8～24 h減量。

3．3 食管靜脈曲張出血的治療

3．3．1 氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4．67～5．33kPa（35～40 mm Hg），使之足以克服門脈壓。初壓可維持12～24 h，以后每4～6 h放氣一次，視出血活動程度，每次放氣5～30 min，然后再注氣，以防止黏膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。

3．3．2 垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達(dá)到止血的目的。對中、小量出血有效，大出血時需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0．2～0．3 u/min，止血后減為0．1～0．2 u/min維持8～12 h后停藥。不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時要慎重。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時可減慢速度。

3．3．3 內(nèi)鏡硬化治療 近年不少報道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12 h或1～5 d后進(jìn)行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對手術(shù)不能耐受的患者。

3．3．4 抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴(yán)重肝病時常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對肝功能無明顯影響，較甲氰咪胍為好，質(zhì)子泵阻斷劑奧美拉唑可作為常規(guī)治療。靜脈滴注，每次50 mg，1次/d。

3．3 手術(shù)治療

3．3．1 手術(shù)療法 手術(shù)療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經(jīng)上述非手術(shù)療法不能控制止血，患者的病情穩(wěn)定，手術(shù)治療的效果滿意。凡對出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療未能奏效者，可改用手術(shù)治療，手術(shù)的目的是首先控制出血，然后根據(jù)病情許可對病變部位作徹底的手術(shù)治療。如經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，可考慮剖腹探查，找出病因，予以處理。