２００例急性腦卒中后中重度吞咽困難患者的護(hù)理分析

馮瓊青

【摘要】 目的 探討綜合康復(fù)護(hù)理治療對(duì)腦卒中伴吞咽困難患者的作用。方法 回顧分析了200例腦卒中伴吞咽困難患者的護(hù)理治療。并觀察綜合護(hù)理組、一般護(hù)理組及非鼻飼組的吸入性肺炎發(fā)生情況及吞咽功能的改善情況。結(jié)果 三組吸入性肺炎的發(fā)生率有顯著差異(χ²=26．8,P<0．01)，組間比較，綜合護(hù)理組與一般護(hù)理組無顯著差異(P>0．05)，而非鼻飼組的肺炎發(fā)生率高達(dá)58．3%，與其他兩組均有顯著差異(P<0．01)。綜合護(hù)理組與一般護(hù)理組在吞咽功能的改善上也存在顯著差異(χ²=6．347,P<0．05)。結(jié)論 綜合康復(fù)護(hù)理治療可能有益于腦卒中伴吞咽困難患者吞咽功能的改善，并可能為防止患者發(fā)生吸入性肺炎的有效措施。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽困難；護(hù)理

お

The care analysis after the acute stroke in patients with severe dysphagia

FENG Qiong-qing.

Department of Neurology，Provincial Youyi Hospital，Anhui 230011，China

【Abstract】 Objective To investigate the effection of integrated nursing therapeutics for brain stoke patients with dysphagia.Methods Analysed the nursing therapeutics of 200 brain stoke patients with dysphagia and observed incidence of inhalation pneumonia and improving of dysphagia in integrated nursing group and,general nursing group and not nasal feeding group.Results The indence of inhalation pneumonia between with three groups was remarkable difference(χ²=26．8,P<0．01),but which between integrated nursing group and general nursing group was no defference(P>0．05)and incidence of inhalation pneumonia in not nasal feeding group was up to 58．3%,its incidence was higher than other groups.improving of dysphagia in integrated nursing group and general nursing group was also remarkable difference(χ²=6．347,P<0．05).Conclusion Integrated nursing therapeutics is benefit to improving of dysphagia for brain stoke patients with dysphagia,perhaps it is a efficient strategy for preventing inhalation pneumonia in these patients.

【Key words】Brian stroke;Eysphagia;Narsing

吞咽障礙是指由于與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。可分為中咽、食管吞咽障礙兩種類型，腦卒中主要表現(xiàn)為口咽吞嗯障礙^[1]。國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為62．5%，為腦卒中常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理，可引起吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等^[2]。本文分析了2004年7月至2008年8月間，住院治療的200例急性腦卒中伴吞咽困難患者的護(hù)理情況，分析綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中合并吞咽困難患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 研究對(duì)象系神經(jīng)內(nèi)科2004年7月至2008年7月腦卒中伴中重度吞咽困難的住院患者,共200例，其中男126例,女74例,腦梗死118例,腦出血82例，年齡45~70歲。且所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)^[3]，確定為中重度吞咽困難(Ⅳ、Ⅴ級(jí))，要求所有患者神志清楚。

1．2 護(hù)理方法 200例患者均采用一般的內(nèi)科治療。其中，80例患者獲得綜合康復(fù)護(hù)理治療(以下簡稱綜合護(hù)理組)。其主要內(nèi)容包括鼻飼喂養(yǎng)、一般常規(guī)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理三部分，康復(fù)護(hù)理的主要方法為以下幾個(gè)方面。

1．2．1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①咽冷刺激，常規(guī)護(hù)理口腔后,用冰凍棉簽蘸少許冰輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，以刺激吞咽反射，并囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練，每日上、下午各刺激15 min；②觸覺刺激及吸允訓(xùn)練，用手指、棉簽或壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等，以增加這些感官的敏感度。并囑患者將戴手套的手指放入口中模仿吸允動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)，直到產(chǎn)生中度吸允力量，每次5~10 min，2次/min；③聲門上訓(xùn)練，囑患者充分吸氣、憋氣，進(jìn)行吞咽動(dòng)作，然后呼氣，最后用力咳嗽，即利用憋氣時(shí)聲門閉鎖后咳嗽排出喉頭周圍殘存食物；④面部肌肉訓(xùn)練，包造括唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練。

1．2．2 攝食訓(xùn)練 經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，逐步進(jìn)入攝食訓(xùn)練。首先，選擇適合患者的進(jìn)食體位，能坐立的患者取坐位頸部微前屈，以減少食物反流與誤吸。不能坐立者取半臥位，進(jìn)食時(shí)將關(guān)偏向麻痹側(cè)，使食物繞過喉前面的一側(cè)，以提高對(duì)食團(tuán)的推動(dòng)力。食物的形態(tài)根據(jù)吞咽障礙的程度和階段，本著先易后難的原則選擇。并培養(yǎng)患者的進(jìn)食習(xí)慣。

78例患者僅予以鼻飼及一般護(hù)理(以下簡稱一般護(hù)理組)。而由于各種原因，42例患者沒有鼻飼喂養(yǎng)(以下簡稱非鼻飼組)，而僅予一般護(hù)理。

1．3 評(píng)價(jià)方法 筆者統(tǒng)計(jì)了所以患者并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生情況，以其了解綜合護(hù)理組、一般護(hù)理組及非鼻飼組的吸入性肺炎的發(fā)生情況及綜合護(hù)理的療效。另外，分析綜合護(hù)理及一般護(hù)理患者吞咽康復(fù)的療效，其療效評(píng)定指標(biāo)按患者吞咽功能分級(jí)或評(píng)分的好轉(zhuǎn)程度為標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①顯效：能夠基本下常進(jìn)食，飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀基本改善，或治療中吞咽功能分級(jí)能提高到Ⅰ級(jí)；②有效：吞咽能夠順利進(jìn)流質(zhì)，喝水時(shí)有嗆咳，或治療能提高到Ⅱ~Ⅲ級(jí)；③無效：吞咽功能無改善，分級(jí)無改變。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)和Ridit分析,多組數(shù)據(jù)并進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2．1 比較綜合護(hù)理組一般護(hù)理組及非鼻飼組三組吸入性肺炎的發(fā)生率,三組有顯著的差異性(P<0．01)。組間比較,綜合護(hù)理組與一般護(hù)理組無顯著差異,而前兩組均與非鼻飼組有顯著差異,見表1。

2．2 比較綜合護(hù)理組及一般護(hù)理組兩組吞咽困難的療效,兩組間也有顯著差異(P<0．05)。綜合護(hù)理組明顯優(yōu)于一般護(hù)理組,見表2。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等各種并發(fā)癥，甚至危及生命，從而增加腦卒中的病死率和治療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，影響腦卒中的康復(fù)。故積極改善腦卒中患者的吞咽功能對(duì)于腦卒中患者的預(yù)后有重要的意義。

腦卒中的吞咽困難障礙多為混合性吞咽障礙，主要表現(xiàn)為唇舌肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，難以在口腔內(nèi)控制食物團(tuán)，吞咽反射的誘發(fā)困難，喉部關(guān)閉控制不良。系統(tǒng)有針對(duì)的吞咽功能訓(xùn)練，能不同程度地提高提高吞咽能力。2008年，馮濤^[4]等對(duì)43例腦血管病伴吞咽困難的患者行康復(fù)治療與評(píng)價(jià)表明，綜合康復(fù)治療確有效地改善卒中患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，且越早期進(jìn)行越好。本次研究，筆者回顧了80例腦卒中伴吞咽困難的患者，因其接受了包括康復(fù)在內(nèi)的綜合護(hù)理治療，與同期其他患者相比，其吞咽功能也得到顯著改善。與以往的研究基本相符。

研究表明，腦卒中伴吞咽困難患者并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生率高達(dá)48．6%，而肺炎占腦卒中死亡原因的30%左右^[5]。有效地防治吸入性肺炎有助于腦卒中患者的疾病康復(fù)。對(duì)于中重度吞咽困難患者，正確的鼻飼喂養(yǎng)是防治吸入性肺炎的關(guān)健。雖然有研究^[6]認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練有可減少患者吸入性肺炎的發(fā)生率。但本次研究表明，綜合護(hù)理組與一般護(hù)理組并未見顯著差異?？赡芘c要求經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間有關(guān)。而這兩組與非鼻飼組相比，有顯著的差異性(P<0．01)。且非鼻飼組的吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)58．3%，與以往報(bào)道略高^[5]?？赡苁潜敬窝芯繉?duì)象主要為中重度吞咽困難患者有關(guān)。

通過本次研究，筆者認(rèn)為，包括康復(fù)在內(nèi)的綜合護(hù)理治療有助于腦卒中伴中重度吞咽困難患者的吞咽功能的改善，能有效地防止吸入性肺炎的發(fā)生。值得臨床要作者深入地開展。

參考文獻(xiàn)

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