抗菌藥物臨床應(yīng)用專題分析

李國(guó)剛

【摘要】目的 調(diào)查分析臨床應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題及對(duì)策，促進(jìn)臨床合理用藥。方法隨機(jī)抽取10個(gè)臨床科室2007年7-12月的出院病歷1000份進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析。結(jié)果抗菌藥物的使用率為68.6%，其中治療用藥比例占34.4%，預(yù)防用藥比例占64.4%用藥指征不明者占1.2%；存在抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象的病歷占使用抗菌藥物病歷的比例為20.1%，其中適應(yīng)證選擇不合理占43.5%，用藥方法不合理占26.8%，用藥療程不合理占29.7%；醫(yī)院感染發(fā)生率為2.3%；不良反應(yīng)發(fā)生率為1.6%。結(jié)論多數(shù)科室均不同程度的存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象比較普遍，抗菌藥物不合理應(yīng)用可導(dǎo)致治療效果不佳，耐藥菌株增加，發(fā)生醫(yī)院感染、不良反應(yīng)產(chǎn)生等，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，采取必要的管理措施，從而保證抗菌藥物的合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物；合理用藥；調(diào)查分析

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應(yīng)用十分廣泛，在我國(guó)，抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致耐藥菌株越來(lái)越多，臨床療效越來(lái)越差，感染越來(lái)越難控制，不良反應(yīng)日益增多，為進(jìn)一步了解我院抗菌藥物使用的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，以便采取必要的管理措施，特對(duì)部分臨床科室2007年7-12月出院病例抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取10個(gè)臨床科室2007年7-12月的出院病例1000份進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析，其中男563例，女437例，男∶女=1.29∶1；年齡最小2小時(shí)，最大92歲；平均住院10.7 d。

1.2調(diào)查分析方法采取回顧性調(diào)查方法，按事先設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行，項(xiàng)目包括患者的一般情況、原發(fā)病、抗菌藥物使用情況、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)情況、醫(yī)院感染診斷、不良反應(yīng)發(fā)生情況、預(yù)后等；抗菌藥物不合理應(yīng)用情況分析主要從3個(gè)方面進(jìn)行：①適應(yīng)證選擇不合理；②用藥方法不合理；③用藥療程不合理。

1.3采用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物使用原則按照2004衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)院感染診斷參照2000年11月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的有關(guān)規(guī)定。

2結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1各科抗菌藥物使用及細(xì)菌培養(yǎng)情況。見(jiàn)表1。

2.1.2抗菌藥物使用率1000例患者中686例（其中明確診斷為感染性疾病的237例）使用了抗菌藥物，使用率為68.6%。其中內(nèi)科系統(tǒng)使用率為51.2%，外科系統(tǒng)使用率為86%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=203.6，P＜0.01）；單一用藥占53.8%，聯(lián)合用藥占46.2%；治療用藥比例占34.4%，預(yù)防用藥占64.4%，用藥指征不明者占1.2%。

2.1.3抗菌藥物使用品種本次調(diào)查10個(gè)臨床科室，供使用抗菌藥物26種，以用量大小排前五位的是青霉素，頭孢他啶、左氧氟沙星、阿洛西林、甲硝唑。

2.1.4抗菌藥物使用時(shí)間最長(zhǎng)37 d，最短1 d，平均8.3 d。

2.1.5細(xì)菌培養(yǎng)情況本次調(diào)查中感染性疾病237例，送細(xì)菌培養(yǎng)例數(shù)59，送檢率為24.9%；檢出細(xì)菌43種，檢出率為72.9%，排前3位的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，大腸埃希氏菌，銅綠假單胞菌。

2.2抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

2.2.1抗菌藥物不合理應(yīng)用比例686例患者使用抗菌藥物，存在抗菌藥物應(yīng)用不合理的病例為138，占20.1%。

2.2.2抗菌藥物不合理應(yīng)用項(xiàng)目適應(yīng)證選擇不合理的占43.5%，見(jiàn)表2；用藥方法不合理的占26.8%，見(jiàn)表3；用藥療程不合理的占29.7%，

2.3 醫(yī)院感染發(fā)病情況1000例抽查病歷中發(fā)生醫(yī)院感染者23例，感染率為2.3%，發(fā)生感染例次26（2.6%）。其中內(nèi)科系統(tǒng)感染率1.8%，外科系統(tǒng)感染率2.5%。感染部位構(gòu)成比上呼吸道14.41%，下呼吸道43.24%，胃腸道1.69%，手術(shù)切口24.58%，泌尿系統(tǒng)6.78%，皮膚軟組織5.07%，其他4.23%。

2.4 抗菌藥物不良反應(yīng) 在686例使用抗菌藥物病例中，有11例發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率為1.6%，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和皮疹，少見(jiàn)肝功異常、藥物熱等。

2.5 感染性疾病預(yù)后 在237例感染性病例中，治愈196例，占82.7%，未愈37例，占15.6%，死亡4人，占1.7%。

3討論

3.1 存在問(wèn)題

3.1.1抗菌藥物使用率高 本次調(diào)查1000例住院患者，抗菌藥物使用率為68.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］相近，但明顯高于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中規(guī)定的50%的標(biāo)準(zhǔn)。外科系統(tǒng)抗菌藥物的使用率明顯高于內(nèi)科系統(tǒng)，大部分清潔手術(shù)給予預(yù)防用藥是使用率增高的主要原因，其次是輕微外傷和閉合性外傷的預(yù)防性用藥。

3.1.2 存在抗菌藥物應(yīng)用不合理的現(xiàn)象（1）適應(yīng)證選擇不合理占不合理應(yīng)用的比例為43.5%，其中應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療較長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)項(xiàng)目所占比例最高，為20.3%，無(wú)菌感染或感染指征不明確情況下應(yīng)用抗菌藥物（含外科Ⅰ類潔凈手術(shù)不必要的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用）占12.3%；無(wú)指征聯(lián)合用藥占8%；（2）用藥方法不合理占不合理應(yīng)用的比例為26.8%，其中抗菌藥物應(yīng)用中無(wú)臨床癥狀依據(jù)和檢驗(yàn)結(jié)果支持情況下隨意調(diào)換藥物品種占13%，未按照藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)給藥，主要為半衰期短的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天給藥1次（頭孢曲松除外）占10.2%；（3）用藥療程不合理占不合理應(yīng)用的比例為29.7%，其中抗感染用藥在體溫正常，主要感染癥狀消失3 d以后仍繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物（超療程用藥）的占13%，一般手術(shù)在術(shù)后3 d以后無(wú)感染指征仍繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物（超療程用藥）的占10.2%；（4）其他：用藥時(shí)間長(zhǎng)，如本次調(diào)查用藥時(shí)間超過(guò)兩周的占14.2%，最長(zhǎng)者達(dá)37 d；用藥起點(diǎn)高，預(yù)防用藥超線使用，輕度感染就用二、三線抗菌藥物等。

3.2 不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致的后果

3.2.1 感染病例用藥療效不佳 本次調(diào)查237例感染病例，未愈及死亡者分別占15.6%及4.2%。

3.2.2 耐藥菌株產(chǎn)生 從我院細(xì)菌室的培養(yǎng)結(jié)果看，多種耐藥菌株的檢出呈逐年增多趨勢(shì)，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）尤其明顯。

3.2.3 發(fā)生二重感染 本次調(diào)查1000份出院病例中，醫(yī)院感染發(fā)生率為2.3%，其中真菌感染占13.4%。

3.2.4 藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生 本次調(diào)查顯示抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.6%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，考慮是由于臨床醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng)重視不夠，ADR監(jiān)測(cè)方面存在欠缺等所致。

3.3對(duì)策

3.3.1 加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用藥 在抗菌藥物使用方面，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和給藥途徑，按照藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)確定給藥次數(shù)，遵循“最小有效劑量，最短必須療程”原則，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用藥物等。如圍手術(shù)期預(yù)防用藥，最佳給藥時(shí)間為皮膚切開(kāi)前30~60 min，術(shù)后用藥常規(guī)手術(shù)為24 h，假體植入手術(shù)為24~48 h，一般不應(yīng)超過(guò)72 h，抗感染治療中一般應(yīng)持續(xù)到體溫降至正常，主要感染癥狀消失后3 d［4］；再如，確立正確的病原為合理選用抗菌藥物的先決條件，分離和鑒定病原菌后應(yīng)盡可能作細(xì)菌的藥物敏感性測(cè)定，供選用藥物參考，這在處理嚴(yán)重全身感染時(shí)尤為重要［5］。本次調(diào)查中抗菌藥物應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間而未進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。外科系統(tǒng)抗菌藥物使用率高達(dá)86%，圍手術(shù)期預(yù)防用藥不規(guī)范等均說(shuō)明抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)存在缺陷，因此，加強(qiáng)合理用藥知識(shí)培訓(xùn)是促進(jìn)臨床合理用藥的關(guān)鍵，必須給予足夠重視。

3.3.2 嚴(yán)格分級(jí)分類管理，加大督導(dǎo)檢查力度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，建立健全抗菌藥物使用三級(jí)管理組織，完善相關(guān)制度和管理辦法，依法治理不合理用藥，杜絕或避免越級(jí)使用或用藥起點(diǎn)高的現(xiàn)象等。切實(shí)加大監(jiān)督檢查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋和糾正，定期通報(bào)、公示檢查結(jié)果，將檢查結(jié)果與績(jī)效、質(zhì)控掛鉤，獎(jiǎng)懲分明，抓好落實(shí)。

3.3.3 醫(yī)院藥事委員會(huì)專家應(yīng)定期檢查、調(diào)研和分析全院抗菌藥物使用情況，并對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施。

3.3.4 充分發(fā)揮細(xì)菌室與臨床藥師的作用，及時(shí)反饋有關(guān)信息，以便合理地指導(dǎo)購(gòu)進(jìn)和使用抗菌藥物。

3.3.5 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用學(xué)習(xí)、進(jìn)修、專題講座等各種形式提高感染病的病學(xué)診斷水平，掌握細(xì)菌耐藥性發(fā)展動(dòng)態(tài)和抗感染治療新動(dòng)向，確實(shí)提高合理用藥水平。

參考文獻(xiàn)

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