心臟術(shù)后患者機(jī)械通氣的觀察

李春艷

自2006年10月至2007年12月，共行心臟手術(shù)151例，其中146例術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，現(xiàn)將呼吸機(jī)輔助通氣的觀察體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

146例患者中，平均帶機(jī)時間5 h，最短帶機(jī)時間1 h，最長帶機(jī)7 d；年齡最小者8個月，年齡最大78歲。

2 臨床觀察

2．1 呼吸機(jī)的選擇 大部分心外科患者輔助通氣只是為完成全麻患者術(shù)后早期的呼吸支持，待患者意識清楚恢復(fù)自主呼吸后，即可較早或及時地停用，選用功能簡單的呼吸機(jī)即可滿足治療的需要；對危重或有術(shù)后并發(fā)癥的患者，應(yīng)選用安全或創(chuàng)傷小、多呼吸模式的多功能呼吸機(jī)輔助通氣。

2．2 術(shù)前參數(shù)的設(shè)定 適用于心血管外科患者的幾種輔助通氣模式為：CMV、SIMV、SIMV+PS、PRVC等。初始工作參數(shù)設(shè)定為：V=kg×8；R：成人：12次/min、兒童：14~20次/min；IC∶CE=1C∶C2；吸氣平臺時間：0．8~1．0 s；Peak flow：成人：35~40 L/min、20~30 L/min；FiO₂:80%~50%；PEEP：3~5 cm H2O。報警范圍設(shè)定：吸氣壓力上限：40 cm H2O、下限：0~3 cm H2O；呼吸頻率上限：40次/min、下限：3~4次/min；分鐘通氣量上限：成人：16 L/min、兒童：8 L/min、下限：成人：2 L/min、兒童：1 L/min；氣道壓力上限：15 cm H2O、下限：0 cm H2O。

2．3 血氣監(jiān)測 術(shù)后患者返回ICU后，接完患者就要馬上監(jiān)測血氣，根據(jù)血氣結(jié)果對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。拔除氣管插管前、拔除氣管插管后或長期帶機(jī)患者，都要進(jìn)行血氣監(jiān)測，與呼吸機(jī)監(jiān)測結(jié)合判斷肺氣體交換情況。一般在開始機(jī)械通氣15 min后或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)15 min后以及當(dāng)患者病情發(fā)生變化時均應(yīng)及時進(jìn)行血氣分析，對長期帶機(jī)穩(wěn)定患者，一般6 h也常規(guī)監(jiān)測血氣一次，結(jié)果異常給予及時處理。

2．4 密切觀察

2．4．1 在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣過程中，要注意患者的一般狀況、胸部運(yùn)動幅度、雙肺呼吸音、呼吸機(jī)吸入的氧濃度、各種循環(huán)指標(biāo)、血氧飽和度、呼吸的頻率、幅度、狀態(tài)、有無鼻翼扇動、口唇紫紺、煩燥、出汗等。及時查找報警原因，給予準(zhǔn)確處理，備好應(yīng)急加壓通氣設(shè)備，隨時備好另一臺呼吸機(jī)。呼吸機(jī)工作正常的表現(xiàn)：胸部起伏、擴(kuò)張適當(dāng)，在兩次機(jī)械通氣之間有一停頓，雙側(cè)呼吸音清晰，兩側(cè)對稱。

2．4．2 綜合各種臨床指標(biāo)對呼吸機(jī)的工作狀態(tài)、呼吸機(jī)管道的連接以及各種報警裝置進(jìn)行監(jiān)測，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2．4．2．1 監(jiān)測呼吸機(jī)是否達(dá)到設(shè)定的參數(shù)。

2．4．2．2 用壓控模式時，監(jiān)測氣道壓的變化，防止氣道壓過高造成氣壓傷或因管路漏氣致通氣不足。

2．4．3 保證呼吸機(jī)合拍 只有這樣才能保證組織氧供應(yīng)減少組織耗氧量，當(dāng)出現(xiàn)患者躁動不安、潮氣量和氣道壓忽大忽小、呼吸機(jī)反復(fù)出現(xiàn)高壓或低壓報警、氣道壓指針擺動，即出現(xiàn)人機(jī)對抗時，要積極查找原因，一時找不出原因或不能解除的應(yīng)脫離呼吸機(jī)，用皮球充以100%氧氣作人工膨肺，一方面可迅速改善缺氧，另一方面通過過度通氣的方法抑制自主呼吸。如是呼吸機(jī)故障，更換呼吸機(jī)；如為濕化不良，呼吸道痰堵，可采用氣道內(nèi)直接打水并吸引的方法解除；如為左心衰竭應(yīng)強(qiáng)心利尿和激素治療，同時提高吸入氧濃度及改善氧合；氣道痙攣時用解痙藥；患者肺順應(yīng)性降低時，應(yīng)增加呼吸條件確保有效的通氣；如系患者自主呼吸不穩(wěn)定或精神緊張，應(yīng)做耐心細(xì)致的思想工作，爭取患者的合作，必要時給予肌松劑和鎮(zhèn)靜劑。

2．4．4 顏面、皮膚的觀察

皮膚蒼白、花斑、灰暗或紫紺提示患者氧合不好，呼吸頻率增快或表情淡漠、嗜睡，這些都是低血氧的表現(xiàn)。

2．4．5 X線胸片的觀察

可了解肺血流量多少，肺膨脹情況，心影的大小，氣管插管的位置，有無氣胸，胸腔積液等。病情突然惡化或氧合情況惡化時馬上拍X光片，檢查有無氣胸、胸腔積液、肺不張、肺水腫或氣管插管過深。

2．4．6 撤離呼吸機(jī)的指征觀察 術(shù)后數(shù)小時呼吸機(jī)支持的患者，如自主呼吸規(guī)律平穩(wěn)有力，可直接脫機(jī)或SIMV過渡脫機(jī)。根據(jù)患者的具體情況選擇合理的脫機(jī)方式，密切觀察通氣量和患者的氧合情況。

3 結(jié)果

146例患者中有1例脫機(jī)后第二天再次插管，又帶機(jī)二天方才脫機(jī)，無呼吸機(jī)及管路故障引起的并發(fā)癥出現(xiàn)。

4 結(jié)論

心臟術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時要給予密切觀察，包括對患者一般情況的監(jiān)測，對呼吸機(jī)監(jiān)測，血氣分析和X線檢查等，是保證手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的重要一環(huán)。