１３１^Ｉ治療Ｇｒａｖｅｓ’甲亢早發(fā)甲低的影響分析

黃曉紅

【摘要】 目的 綜合分析Graves 甲亢¹³¹I 治療后發(fā)生早發(fā)甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱甲低)的相關(guān)影響因素。方法 收集1183例Graves 甲亢行¹³¹I治療患者的一般資料、臨床觀察資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及甲狀腺功能檢查等資料，采用Logistic多元回歸分析方法進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果¹³¹I治療Graves 甲亢后早發(fā)甲低的相關(guān)因素中，病程、EHL、最高吸¹³¹I率及TMA等因素量值是治療后出現(xiàn)早發(fā)甲低的影響因素。結(jié)論 由于影響Graves 甲亢¹³¹I 治療后發(fā)生早發(fā)甲低這一并發(fā)癥發(fā)生的因素較多，而且各因素間彼此相互作用，所以，從多角度、多因素進(jìn)行綜合考慮，利于個(gè)體化綜合治療方案的制定。

【關(guān)鍵詞】Graves甲亢；¹³¹I治療；甲狀腺功能減退；Logistic回歸分析

お

Influence analysis of iodine-131 therapy of graves disease

HUANG Xiao-hong.

Dongguan Peoples Hospital,Guangdong 523018,China

【Abstract】 Objective To make a comprehensive analysis of the related factors of early hypothy-roidism occurring in patients with graves disease after iodine-131 treatment.Methods The information of iodine-131 treated gravesdisease was collected including general data，clinical observation，laboratory data，thyroid function test，etc.Then a retrospective statistical analysis was carried out using logistic regression analysis.Results Among all the related factors of early hypothyroidism occurred after iodine-131 treated gravesdisease，the disease course，thyroid uptake ratio of iodine-131，EHL and TMA titre are the more possible early hypothyroidiam occur.Conclusion Because ofmultiple factorsinfluences on iodine-131 curative effect and hypothroidism，we should comprehensively consider these influential factors from different aspects so as to individualize hterpaeutle plan.

【Key words】Graves disease; Iodine-131; Hypothy-roidism occurring; Logistic regression analysis

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是最常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，Graves 甲亢是甲亢最常見(jiàn)的一種，約占全部甲亢的80%~85%^[1]。針對(duì)Graves 甲亢的治療方法有外科手術(shù)、抗甲狀腺藥物治療、¹³¹I治療等方法，其中¹³¹I治療以其用藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)勢(shì)，臨床上是廣大醫(yī)務(wù)人員治療Graves 甲亢的首選方法。但是¹³¹I治療Graves 甲亢后并發(fā)甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲低）的患者逐漸增多，并已受到人們重視。通常治療后1年內(nèi)出現(xiàn)的甲低為早發(fā)甲低，存在恢復(fù)可能，主要由¹³¹I甲狀腺的直接破壞所致。為探討¹³¹I治療Graves 甲亢后發(fā)生早發(fā)甲低的影響因素，筆者對(duì)本院自2000年3月至2006年7月采用¹³¹I 治療的1183例早發(fā)甲低患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為在臨床工作中提高¹³¹I對(duì)Graves 甲亢治愈率和降低甲狀腺功能低下的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量提供一些可供參考的依據(jù)。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2000年3月至2006年7月在本院住院首次接受¹³¹I治療的Gvares甲亢患者1183例，年齡15~74歲，平均（41．1±12．3）歲。其中，男341例，年齡19~74歲，平均(39．8±11．6）歲；女842例，年齡15~72歲，平均（41．65±12．51）歲。所有患者均為首次接受¹³¹I治療，各項(xiàng)觀察資料齊全，停藥至少1周后行甲狀腺吸¹³¹I率檢查，至少2周后進(jìn)行¹³¹I治療，并于1年內(nèi)隨訪。其中早發(fā)甲低患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)及血清FT3（T3）、FT4（T4）升高、sTSH降低，且均未于¹³¹I治療后服用抗甲狀腺藥物（ATD）。

1．2 方法

1．1．1 觀察因素及其量化 自變量因素：年齡（X₁）（歲），記為歲/10；性別（X₂），男性記為1，女性記為2；甲狀腺重量（X₃），記為克/g；病程（X₄）（年），≤1、1~2、2~3、3~4及>4年分別記為1、2、3、4、5；發(fā)病情況（X₅），甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)、甲亢初發(fā)、ATD治療后復(fù)發(fā)分別記為1、2、3；病情（X₆），輕、中、重分別記為1、2、3；療程（X₇），未服ATD、服ATD≤1、1~2、2~3及>3年分別記為l、2、3、4、5；有效半衰期（X₈）（d）；最高吸¹³¹I率（X₉），記為最高吸¹³¹I率×10；患者服用¹³¹I總劑量（X₁₀）（mCi）；TRAb（X₁₁），陰性、陽(yáng)性分別記為1、2；TSI（X₁₂），陰性、陽(yáng)性分別記為1、2；TMA（X₁₃），陰性、（+）、（++）分別記為1、2、3； TGA（X₁₄），陰性、（+）、（++）分別記為1、2、3。結(jié)果因素：是否發(fā)生早發(fā)甲低（Y），發(fā)生者記為1，未發(fā)生者記為0。

1．1．2¹³¹I治療劑量的確定 通過(guò)計(jì)算法得到¹³¹I理論治療劑量。應(yīng)用計(jì)算所得理論治療量結(jié)合其他因素對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整而得到個(gè)體化¹³¹I治療劑量，然后對(duì)空腹患者一次性投予治療劑量¹³¹I。

¹³¹I理論治療劑量（mCi）=0．67×預(yù)計(jì)甲狀腺組織吸收劑量（Gy/g）×甲狀腺重量（g）甲狀腺最高吸¹³¹I率（%）×有效半衰期（d）

注：0．67單位為mCi?d/Gy

1．3 療效的評(píng)價(jià)^[2]131I治療1年后依據(jù)患者隨訪資料及相關(guān)檢查對(duì)¹³¹I治療Grvaes甲亢療效的評(píng)價(jià)分為：①臨床痊愈：甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、FT4、sTSH值恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4明顯降低，但未恢復(fù)正常水平；③無(wú)效：甲亢癥狀和體征均無(wú)明顯改善或加重，血清FT3、FT4水平無(wú)明顯降低，以及部分血清FT3、FT4一度恢復(fù)正常而后又上升，癥狀再次出現(xiàn)但較前變化不明顯者；④甲低：¹³¹I治療患者出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，血清FT3、FT4F幾低于正常，sTSH高于正常。

1．4 隨訪 采取患者來(lái)醫(yī)院或電話等方式對(duì)首次接受¹³¹I治療的Gvares甲亢患者一次性¹³¹I治療情況進(jìn)行隨訪，并詳細(xì)記錄隨訪資料（包括患者一般情況、自覺(jué)癥狀、體征、相關(guān)血清學(xué)檢查、甲狀腺B超等），隨訪時(shí)間為： ¹³¹I治療后1個(gè)月、3、6個(gè)月、1年。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有參數(shù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及χ²檢驗(yàn)，以P<0．05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2．1 因素的量化^[3]重新量化后的計(jì)量資料年齡（X₁）、甲狀腺重量（X₃），有效半衰期（X₈）、最高吸¹³¹I率（X₉）及患者服用¹³¹I總劑量（X₁₀）的描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2．2 單因素分析結(jié)果 根據(jù)計(jì)數(shù)資料X₄（χ²=12．344，P=0．014<0．05）、X₅（χ²=8．691，P=0．012<0．05）、X₇（χ²=10．200，P=0．036<0．05）和表2中的計(jì)量資料，對(duì)早發(fā)甲低的所有原因變量行單因素分析，結(jié)果X₃、X₄、X₅、X₇、X₉、X₁₀六個(gè)因素與早發(fā)甲低的發(fā)生有關(guān)。見(jiàn)表2。

2．3 早發(fā)甲低相關(guān)因素的多變量因素分析 采用逐步向前剔除法Logistic回歸分析對(duì)所有原因變量進(jìn)行篩選，與¹³¹I治療Graves甲亢后早發(fā)甲低的發(fā)生相關(guān)因素為：為X₄、X₈、X₉、X₁₃。見(jiàn)表3。

¹³¹I治療的1183例Graves甲亢患者中393例發(fā)生早發(fā)甲低，Logistic回歸判別為71例，其準(zhǔn)確性為18．06%；790例未發(fā)生早發(fā)甲低患者中判別為750例，其準(zhǔn)確性為94．94%，總準(zhǔn)確性為69．40%（821/1183）。說(shuō)明該分析只是篩選出早發(fā)甲低影響因素中有意義的因素，未能完全正確的預(yù)測(cè)早發(fā)甲低，所以尚不能用于新病例是否發(fā)生早發(fā)甲低的預(yù)測(cè)。

2．4 早發(fā)甲低的發(fā)病情況 ¹³¹I治療后1年以內(nèi)甲低發(fā)生率為33．22%（393/1183），¹³¹I治療后1年以后甲低發(fā)生率為6．59%（78/1183）。¹³¹I治療后早發(fā)甲低中4．23%的患者1年以后發(fā)展為晚發(fā)甲低，其余95．77%均為暫時(shí)性甲低。

3 討論

¹³¹I治療Graves甲亢主要通過(guò)¹³¹I被甲狀腺組織主動(dòng)攝取，并參與甲狀腺激素的合成和代謝，在衰變過(guò)程中發(fā)出的β-射線使一定甲狀腺組織受到集中照射而遭到破壞^[4]，病變細(xì)胞被抑制和破壞，最終達(dá)到治療疾病的目的。¹³¹I治療Grvaes甲亢的療效受到多種因素影響，如：年齡、發(fā)病情況、服用抗甲狀腺藥物（ATD）與否、最高吸¹³¹I率、EHL以及¹³¹I治療前停ATD時(shí)間等。所以，在¹³¹I治療過(guò)程中要綜合考慮多種影響因素，盡量使Grvaes甲亢患者得到個(gè)體最優(yōu)化化的¹³¹I治療方案，以提高療效，減少甲狀腺功能低下的發(fā)生。

甲低是¹³¹I治療Gvares甲亢后常見(jiàn)的并發(fā)癥。¹³¹I治療后以1年為界分為早發(fā)甲低和晚發(fā)甲低，而早發(fā)甲低按其轉(zhuǎn)歸又可分為暫時(shí)性甲低和永久性甲低。報(bào)道早發(fā)甲低發(fā)生率為74%，晚發(fā)甲低的發(fā)生率為20%，此后每年以3%~5%的速度增加，10年約為40%^[4]，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)^[5]早發(fā)甲低發(fā)生率為5~40%。本研究結(jié)果說(shuō)明¹³¹I 治療后1年早發(fā)甲低發(fā)生率為33．22%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致^[7]。

以往研究認(rèn)為多數(shù)早發(fā)甲低為一過(guò)性，經(jīng)6~9個(gè)月可自行恢復(fù)，無(wú)須藥物治療，但臨床實(shí)踐則發(fā)現(xiàn)若不及時(shí)給予替代治療會(huì)導(dǎo)致甲低癥狀加重，而且可以發(fā)展為永久性甲低。所以，為了提高患者的生活質(zhì)量和¹³¹I治療Grvaes甲亢的療效，早發(fā)甲低應(yīng)該及時(shí)給予替代治療，并定期門診復(fù)查，適時(shí)調(diào)整藥量，使大部分患者均可恢復(fù)正常。

據(jù)報(bào)道，通過(guò)對(duì)¹³¹I治療Graves甲亢后影響早發(fā)甲低發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行研究指出，¹³¹I劑量的大小與甲低的發(fā)生率呈正相關(guān)，與甲狀腺重量大小無(wú)關(guān)^[8]。本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)多個(gè)自變量和是否發(fā)生早發(fā)甲低這一應(yīng)變量進(jìn)行多因素分析，并擬合Logistic回歸方程^[9]，發(fā)現(xiàn)Graves甲亢患者的病程為負(fù)危險(xiǎn)因素、保護(hù)因子，即病程越長(zhǎng)發(fā)生早發(fā)甲低可能性越小，但是病程長(zhǎng)又不利于¹³¹I治療；而最高吸¹³¹I率、EHL及TMA這3個(gè)因素為正危險(xiǎn)因素，說(shuō)明隨著最高吸¹³¹I率水平增加、EHL量值增加和TMA抗體滴度的增加，早發(fā)甲低發(fā)生的可能性亦隨之增加，與一些研究結(jié)果相吻合^[10]。筆者對(duì)早發(fā)甲低的多因素分析結(jié)果為，最高吸¹³¹I率每增加10%、EHL每延長(zhǎng)1 d、TMA抗體滴度每增加一個(gè)（+）其早發(fā)甲低的發(fā)生可能性則增加23．56%，25．44%和37．22%。筆者的研究中，最高吸¹³¹I率、EHL是確定¹³¹I治療劑量的重要參數(shù)，因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于TMA抗體滴度高的患者，¹³¹I治療劑量應(yīng)該下調(diào)。

Logistic回歸方程對(duì)早發(fā)甲低判別的總準(zhǔn)確性為69．40%，與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果基本一致^[11]，但該結(jié)果對(duì)早發(fā)甲低的準(zhǔn)確性判別尚未達(dá)到理想水平，可能與其影響因素較多且各因素間存在相互作用有關(guān)，該分析只是篩選出早發(fā)甲低影響因素中有意義的因素，不能將早發(fā)甲低完全正確的預(yù)測(cè)，所以尚不能用于新病例是否發(fā)生早發(fā)甲低的預(yù)測(cè)，但其仍有一定的指導(dǎo)意義，有助于指導(dǎo)131^I治療個(gè)體最優(yōu)化劑量的確定和治療后患者的隨訪。

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