髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療

祝靜波

[摘要] 目的：對(duì)髖臼骨折的分類﹑手術(shù)適應(yīng)證及內(nèi)固定方法的選擇和操作要領(lǐng)進(jìn)行探討。方法：2000年1月~2006年9月，對(duì)23例髖臼骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定。其中，新鮮骨折21例，陳舊性骨折2例；18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后聯(lián)合切口；17例單純采用加壓螺釘固定，6例采用鋼板固定。術(shù)后均采用下肢皮牽引3周，術(shù)后開始肌肉與關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，結(jié)合使用CPM機(jī)進(jìn)行功能練習(xí)，2~3個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。結(jié)果：本組23例隨訪1~6年。18例后方切口的患者中有3例發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨化，但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。本組無一例發(fā)生股骨頭壞死，23例采用內(nèi)固定治療的優(yōu)15例，良5例，可3例，優(yōu)良率為86.9％。結(jié)論：髖臼骨折采用切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，療效明顯，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 髖臼骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）01（a）-167-02

髖臼骨折是一種常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，屬負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髖關(guān)節(jié)是人體最主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，髖臼部位解剖深在又特殊，骨折類型復(fù)雜，手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定難度大，影響治療效果的因素繁多，外科醫(yī)師應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)[1-3]。我院2000年1月~2006年9月共收治髖臼骨折42例，其中23例采用切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例中，男29例，女13例；年齡19~78歲，平均年齡39.5歲；受傷原因車禍撞擊35例、高空墜落傷5例、行走摔傷2例；39例新鮮骨折，3例陳舊骨折；多發(fā)骨折25例，失血性休克5例，腦外傷3例，并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷2例。

1.2 治療方法

42例中，18例采用骨牽引治療，23例采用切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，其中陳舊性骨折2例，另外1例陳舊性骨折采用全髖關(guān)節(jié)置換。在采用切開復(fù)位的23例中，18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后聯(lián)合切口。17例單純采用加壓螺釘固定，6例采用鋼板固定。術(shù)后均采用下肢皮牽引3周。術(shù)后24~48 h拔出引流管后開始活動(dòng)肌肉和關(guān)節(jié)，結(jié)合使用CPM機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)功能練習(xí)，2~3個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定

參照美國骨科學(xué)會(huì)(AAOS)擬定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：不痛，步態(tài)平整，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的75％，X線顯示無明顯骨關(guān)節(jié)增生或輕度間隙狹窄與硬化；良：輕微痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)大于正常的50％，X線顯示關(guān)節(jié)面硬化，間隙變窄，有骨贅增生；可：中度疼痛或輕度跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限小于正常50％，X線顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)面硬化和增生；差：關(guān)節(jié)疼痛，顯著跛行，X線顯示關(guān)節(jié)間隙消失伴明顯脫位。

2 結(jié)果

本組42例中隨訪37例，隨訪時(shí)間1~6年，平均3年4個(gè)月。其中23例采用切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，無一例感染；18例后方切口的患者中有3例發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨化，但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。本組無一例發(fā)生股骨頭壞死，23例采用內(nèi)固定治療的優(yōu)15例，良5例，可3例，優(yōu)良率為86.9％。

3 討論

髖臼骨折的分類比較復(fù)雜。單純拍攝X線正位片，難以判定骨折的準(zhǔn)確位置和移位情況，閉孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的診斷和分類。CT掃描可以顯示雙柱、臼頂、方形區(qū)、股骨頭和骶髂關(guān)節(jié)的骨折與脫位的準(zhǔn)確位置和移位程度，并可采用螺旋CT建立三維圖像進(jìn)行分析[4-8]。因此更有利術(shù)前確定骨折的類型和擬定切實(shí)可行的手術(shù)方案，對(duì)于切口和內(nèi)固定方法的選擇均有指導(dǎo)意義。

關(guān)于髖臼骨折的分類方法有多種，目前應(yīng)用最多的是Letournel-Judet分類法，這種分類法能全面包括髖臼各不同部位的骨折，但較復(fù)雜，而且不能反映負(fù)重區(qū)受累程度。而AO分類法恰好彌補(bǔ)了這方面的不足，且加入了影響損傷預(yù)后的因素即定性指標(biāo)，因此應(yīng)將兩種分類法結(jié)合起來，適當(dāng)簡化，分為單純前后壁或前后柱骨折的單一骨折，骨塊小特別是非負(fù)重區(qū)的髖臼骨折，不宜采用手術(shù)治療，如骨塊大或負(fù)重區(qū)骨折移位大于3 mm，影響股骨頭及髖臼的對(duì)合，則應(yīng)手術(shù)治療。另一類為前后壁和(或)前后柱兩處或兩處以上骨折，包括髖臼橫斷骨折和髖臼“T”型和“Y”型骨折，這類骨折如有分離移位大于3 mm，特別是累及臼頂負(fù)重部時(shí)，為手術(shù)適應(yīng)證[9]。手術(shù)入路選擇對(duì)骨折的復(fù)位和固定至關(guān)重要，關(guān)鍵是根據(jù)CT提供的資料。當(dāng)X線片顯示有前和(或)后柱骨折，同時(shí)有恥(坐)骨支骨折，并有骨折片分離移位時(shí)，只有CT掃描能夠提供分離移位骨片的大小和移位的程度。如前柱及(或)前壁骨折片大，移位明顯，則應(yīng)選擇前方髂腹股溝入路。后柱及(或)后壁骨折片大，移位明顯，則應(yīng)選擇后方Kocher-Langenbeck切口，才能達(dá)到充分顯露的目的。

髖臼骨折的內(nèi)固定器材可采用螺釘或鋼板、螺釘固定，單純拉力螺釘固定可用于治療游離的前(后)壁的骨折和前(后)柱的斜性骨折。經(jīng)髖臼頂負(fù)重區(qū)的多數(shù)單純骨折也可采用螺釘固定。而前后柱橫行或粉碎骨折及經(jīng)髖臼負(fù)重區(qū)的粉碎骨折，分離移位較大時(shí)應(yīng)使用鋼板、螺釘內(nèi)固定。無論采用螺釘或鋼板、螺釘固定，都需要充分復(fù)位，在適當(dāng)剝離骨膜、肌腱和韌帶附著部后，以持骨器或特制的蟹爪鉗將移位明顯的骨折整復(fù)固定，先以克氏針固定游離骨片，再以拉力螺釘或鋼板、螺釘固定。較大骨折片都應(yīng)采用兩枚螺釘，以防旋轉(zhuǎn)移位。鋼板可采用AO/ASIF鏈條式鋼板或Sherman鋼板，易按骨形塑形，使用方便。但損傷較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

術(shù)后功能練習(xí)應(yīng)盡早進(jìn)行，早期可采用CPM機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，以利髖臼骨折的修復(fù)和關(guān)節(jié)面的模造。術(shù)后8~12周，待骨折完全愈合，關(guān)節(jié)面模造較好后，才能逐漸恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)，以避免或減少發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等并發(fā)癥。

采用后方入路，易發(fā)生關(guān)節(jié)周圍異位骨化，本組18例采用后方入路的病例中有3例發(fā)生關(guān)節(jié)周圍骨化，但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，兩例分別在術(shù)后3年及5年復(fù)查，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過正常的75％。本組無一例并發(fā)股骨頭壞死，這主要與骨折固定牢靠，早期積極進(jìn)行主被動(dòng)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和較晚負(fù)重有關(guān)。

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(收稿日期：2008-07-16)