合并糖尿病乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死處理方法的探討

季明華， 徐曉明， 唐金海

糖尿病能影響傷口愈合，合并糖尿病乳腺癌患者根治術后的皮瓣壞死率要高于無糖尿病乳腺癌患者。為降低皮瓣壞死發(fā)生率及促進已發(fā)生皮瓣壞死患者的恢復，減輕患者痛苦，提高其生活質量，回顧分析54例合并糖尿病乳腺癌患者的臨床資料，以探討合并糖尿病乳腺癌患者改根治術后皮瓣壞死的處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2007年5月，我院共收治合并糖尿病乳腺癌患者54例，均為女性，年齡31～75歲。其中浸潤性導管癌48例，浸潤性小葉癌3例，髓樣癌2例，單純癌1例。術前控制患者空腹血糖在3.9～9.0 mmol/L。

1.2 方法 本組54例中，35例為2003年1月至2005年12月收治, 設為對照組，行傳統(tǒng)改良根治術；19例為2006年1月至2007年5月收治，設為研究組，行改進手術。改進手術操作如下：游離皮瓣時改用巾鉗牽引皮瓣；保留約0.5 cm 厚度脂肪層；皮瓣分離完成后,上下皮瓣均予生理鹽水紗布覆蓋內表面,保護皮下血管網(wǎng)；腋窩淋巴結清掃時,避免電刀電灼分離,所有上肢進入腋窩的淋巴管均予以切斷、結扎；術畢置雙管負壓引流，3～5天后改常壓引流；皮釘對合皮膚，關閉切口，用凡士林紗布覆蓋切口；適度的胸帶加壓包扎。對照組與研究組切口均為橫切口。

1.3 皮瓣壞死判斷標準 術后7天判斷皮瓣壞死情況。(1)發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣表層呈灰白色,出現(xiàn)水泡,紫紅色或暗黑色者為不完全壞死；全層皮瓣顏色明顯變黑,甚至切割時無新鮮血液流出者為完全壞死[1]。(2)壞死面積<2 cm2為輕度壞死，2～5 cm2為中度壞死，>5 cm2為重度壞死。

2 結果

對照組35例,皮瓣壞死16例(45.7%)，其中不完全壞死12例(34.3%)，完全壞死4例(11.4%)；重度壞死1例(2.9%)，中度壞死6例(17.1%)，輕度壞死9例(25.7%)。研究組19例,皮瓣壞死2例(10.5% )，均為不完全壞死；輕、中度壞死各1例(5.3%)。

3 討論

國外報道乳腺癌根治術后皮瓣壞死率為10%～60%[2]，國內報道為51%～71%[3]。我們對照組的皮瓣壞死率為45.7%，與國內報道相近，而研究組為10.5%，較對照組明顯下降。我們認為與后期改進手術方法有關。

3.1 保護皮瓣及切口邊緣 (1)掌握適當?shù)钠ぐ旰穸仁墙档推ぐ陦乃缆实年P鍵(皮瓣厚度控制在0.5 cm 左右)。皮下脂肪中有豐富的血管網(wǎng)維持皮膚的血液循環(huán)，如果游離皮瓣時皮下脂肪保留過少，則皮下血管網(wǎng)被過多地破壞將增加皮瓣的壞死率。而皮瓣過厚又容易出現(xiàn)脂肪液化，使皮瓣不能與創(chuàng)面緊密粘合，不利于血液循環(huán)的重新建立，也可增加皮瓣的壞死率[4]。關于皮下脂肪是否保留，涉及到癌細胞清除率的問題。乳腺癌的生物學特征表明，在乳腺癌早期，甚至在其亞臨床階段就可能已有癌細胞轉移。從病理學觀點看，真皮內淋巴組織已有癌細胞轉移，皮下脂肪清除得再徹底也無濟于事。所以，適當保留皮下脂肪，減少皮下毛細血管網(wǎng)的破壞，可以降低皮瓣壞死率，有利于切口及創(chuàng)面的愈合，為后續(xù)治療打下良好的基礎。(2)游離皮瓣時改用巾鉗牽引皮瓣可以減少切口邊緣皮膚的損傷，可避免用其他方法牽拉皮瓣時引起的皮緣損傷。皮瓣分離完成后，以生理鹽水紗布覆蓋上下皮瓣內表面，使皮瓣保持濕潤和活力，對皮下毛細血管網(wǎng)具有良好的保護作用。

3.2 盡量減少淋巴瘺及皮下積液 皮下如有較多積液，會使皮瓣血液循環(huán)障礙，導致皮瓣壞死，所以要盡量減少淋巴瘺及皮下積液的發(fā)生。(1)盡可能切斷結扎上肢進入腋窩的淋巴管。上肢所有淋巴管最后均要經(jīng)過腋窩引流至上腔靜脈,術中清掃腋窩淋巴結時必須切斷這些淋巴管,如果結扎不徹底易形成淋巴管瘺[5]。有人在行乳腺癌手術時習慣使用電刀,認為淋巴管和血管一樣,電刀的熱力可以使其管口閉合。但實際上淋巴管中的有形成分較血液中的有形成分少，電刀并不能徹底閉合其管孔,術中腋下淋巴管結扎不徹底,術后不易自行閉合,則出現(xiàn)淋巴管瘺,這是導致皮下積液的最主要原因,所以術中徹底結扎上肢進入腋窩的所有淋巴管極為重要。(2)雙管負壓充分引流，3～5天后改常壓引流。傳統(tǒng)乳腺癌根治術只引流腋下(單管引流),不能對鎖骨下、胸骨旁、肋弓等幾處積液好發(fā)部位充分引流。我們在內乳區(qū)最低點及腋窩各放引流管1根，沿管剪多個小洞，內側管洞口比外側管洞口稍大，便于充分引流，減少積液。這樣可使鎖骨下、胸骨旁及肋弓處的積液引流徹底。加負壓有利于積液的排出。引流3～5天后應改常壓引流，益處有二：一是負壓會引起部分肉芽組織嵌頓在管孔，拔管時可能會傷及皮瓣，發(fā)生出血；二是負壓會導致部分患者淋巴管不易閉合或重新開放。

3.3 適度的胸帶加壓包扎和腋窩塑性 筆者認為,胸帶適度加壓包扎在一定程度上對預防創(chuàng)面滲血滲液有利,并可使皮瓣與胸廓保持相對固定狀態(tài),在腋窩處填塞棉花可使腋窩塑型不空虛。因此只要使用得當,對加速皮瓣愈合有益無害。關鍵在于胸帶包扎時壓力應適中,其下要墊軟棉墊,腋窩處墊棉花，能使壓力均勻地分布在皮瓣上,也可使患者無呼吸困難感。

[1] 陳國林,王鳳軍,薛英威，等. 乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防[J].中國實用外科雜志,2001,21(4):228-230.

[2] Aitken DR ,Minton JP. Complications associated with mastectomy[J]. Surg Clin North Am,1983,63 (6) :1331-1352.

[3] 暨登航，劉海哲，張溪英. 乳癌根治術后皮瓣壞死59例早期處理體會[J]. 實用外科雜志, 1986,6(11): 596-598.

[4] 張學東,王新杰.乳癌術后皮瓣壞死的病因及防治[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2004,32(8):38-40.

[5] 裘法祖,孟承偉,葉舜賓,等.外科學[M].第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996：316.