面畸形的評(píng)估和分級(jí)

王棽 余東 李青峰

·綜述·

面畸形的評(píng)估和分級(jí)

王棽 余東 李青峰

有許多患者因面部畸形（包括先天性和后天性）而尋求醫(yī)生幫助。其中，后天性的畸形占絕大多數(shù)，其病因大致有面部創(chuàng)傷（包括爆炸傷、撕裂傷及化學(xué)、熱、電燒傷）和面部腫瘤手術(shù)等[1]。面部畸形患者，尤其是嚴(yán)重畸形患者，因外觀毀損和功能障礙導(dǎo)致了其生存質(zhì)量極差。Rankin等[2]利用數(shù)字圖像技術(shù)向人們展示了面部嚴(yán)重畸形患者，在常人眼中是多么“不正?！薄Ｈ绾沃委熯@些患者，解決他們的面部畸形和功能障礙，幫助他們重返社會(huì)，是修復(fù)重建外科領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。

面部骨折復(fù)位或骨缺損的修復(fù)方法，各種皮片、皮瓣尤其是遠(yuǎn)位皮瓣的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，都為嚴(yán)重面部畸形治療提供了極大的空間[3]。較為常見(jiàn)可供面部修復(fù)的材料包括局部/鄰近皮瓣、擴(kuò)張局部/鄰近皮瓣、全厚皮片、復(fù)合組織、厚中厚皮片、人造皮、游離皮瓣和假體等[4]。近年來(lái)備受關(guān)注的“換臉”手術(shù)也許能為這些面部嚴(yán)重畸形的患者提供一種新的治療方法[5]。各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)差異很大，如何將患者的畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)、分類、評(píng)估，對(duì)各種手術(shù)療效進(jìn)行對(duì)比，為患者選擇最合適的手術(shù)方法及最合適的材料，是目前面臨的難題。要解決這個(gè)問(wèn)題，就需要一種專門設(shè)計(jì)的針對(duì)面部畸形嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。雖然目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道。但是，創(chuàng)傷救治、頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)估，司法評(píng)定，瘢痕評(píng)定等領(lǐng)域存在一些評(píng)估方法，可以用來(lái)參考。

1 頜面部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估

創(chuàng)傷評(píng)分，分級(jí)救治，預(yù)測(cè)結(jié)局是創(chuàng)傷修復(fù)中重要的組成部分。目前國(guó)際上較為常用的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)級(jí)（AIS）[6]、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（AIS-ISS）[7]、急性解剖生理和既往健康評(píng)估法（APACHE）[8]、創(chuàng)傷患者存活概率預(yù)測(cè)法（TRISS）[9]、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)價(jià)法（ASCOT）[10]、基于ICD-9的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ICISS）[11]、兒童創(chuàng)傷評(píng)分（PTS）[12]等。這些方法有的著重于解剖指標(biāo)，有的著重于生理指標(biāo)，有的基于國(guó)際疾病分類編碼（ICD），但這些評(píng)分方法的目的都在于預(yù)測(cè)患者的生存率或者死亡率，忽視了受傷器官的缺損或運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)于繼發(fā)的殘損更是無(wú)法評(píng)估。頜面部的創(chuàng)傷經(jīng)常遺留功能障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。所以，許多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，以彌補(bǔ)頜面部創(chuàng)傷評(píng)級(jí)的空白。

AIS最早于1971年由美國(guó)機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)（AAAM）提出。AIS以解剖為依據(jù)，將人體分為九個(gè)區(qū)域（頜面部創(chuàng)傷涉及頭面頸3個(gè)區(qū)域），每個(gè)區(qū)域中的損傷按其嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、嚴(yán)重、危重、目前無(wú)法救治等6個(gè)級(jí)別，并相應(yīng)定為1～6分[13]。1974年，Baker等[7]發(fā)現(xiàn)AIS值的平方和損傷的嚴(yán)重程度及死亡率呈線性關(guān)系，提出了AIS-ISS評(píng)分方法，被廣泛應(yīng)用于臨床。之后，一些學(xué)者在AIS基礎(chǔ)上對(duì)軀干、四肢、腹部、內(nèi)臟等區(qū)域創(chuàng)傷進(jìn)行了許多定量研究，其中也包括部分針對(duì)頜面部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度的研究。葉炳飛等[14]設(shè)計(jì)頜面部損傷量化評(píng)分表，對(duì)患者生理和解剖指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，按照各分值之和將患者創(chuàng)傷情況分為輕、中、重3度，從而篩選出需要重點(diǎn)搶救對(duì)象。薄斌等[15]提出了RISS，將頜面部創(chuàng)傷中最大AIS分值的平方與其他頜面部創(chuàng)傷AIS分值相加，能較好地區(qū)別頜面部單發(fā)傷和多發(fā)傷。葛成等[16]提出RFISS，將面部創(chuàng)傷中最重傷的AIS值和兩個(gè)次重傷的AIS值相加，比RISS能更好地區(qū)別單發(fā)傷和多發(fā)傷，且對(duì)于交通傷具有特異性。薄斌等[17]建議在AIS-90的基礎(chǔ)上對(duì)面部創(chuàng)傷進(jìn)行補(bǔ)充，加入張口障礙、咬牙合錯(cuò)亂、面癱、失牙數(shù)目、面中部畸形等評(píng)價(jià)指標(biāo)；并且提出將創(chuàng)建中國(guó)人頜面創(chuàng)傷評(píng)分及創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)作為今后研究發(fā)展方向，包括建立統(tǒng)一頜面創(chuàng)傷注冊(cè)登記表格，建立頜面創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，建立具有?？铺攸c(diǎn)的頜面創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)[23]。李戎軍等[18]在RFISS基礎(chǔ)上提出MISS，引入了顏面畸形、張口度、咬牙合錯(cuò)亂、復(fù)視、年齡等指標(biāo)，對(duì)骨折的數(shù)目及部位能進(jìn)行較好地區(qū)分。張杰等[19-20]提出了MFISS，選出AIS-90中最高的3個(gè)面部創(chuàng)傷分值，與作者制定的張口度、咬牙合關(guān)系及面部畸形等三者評(píng)分之和相乘，能較好地區(qū)分軟組織傷和骨組織傷，還能體現(xiàn)不同骨折部位和多處骨折的嚴(yán)重程度的不同。

另外，一些學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出了不依賴于AIS的評(píng)分系統(tǒng)。如葛成等[21]在統(tǒng)計(jì)1 702個(gè)病例后提出，包括面中部骨折、咬牙合相關(guān)傷、牙及牙周傷、面神經(jīng)相關(guān)傷、髁狀突傷、視覺(jué)傷、失血情況、影響呼吸的創(chuàng)傷、面周創(chuàng)傷等9個(gè)因子，經(jīng)過(guò)逐步判別法得分類函數(shù)MISSC，可較好地將頜面部創(chuàng)傷患者分為輕、中、重3組。程洋等[22]通過(guò)層次分析法和專家咨詢法對(duì)各類軟組織創(chuàng)傷（包括血管創(chuàng)傷、視覺(jué)傷、組織缺損、面神經(jīng)創(chuàng)傷、貫通傷、皮膚粘膜創(chuàng)傷）和硬組織創(chuàng)傷（包括上頜骨創(chuàng)傷、下頜骨創(chuàng)傷、顴骨及顴弓創(chuàng)傷、牙槽突創(chuàng)傷、鼻骨創(chuàng)傷、腭骨創(chuàng)傷、牙齒創(chuàng)傷）共13個(gè)因子進(jìn)行嚴(yán)重程度打分并予權(quán)重，將專家定性經(jīng)驗(yàn)予以量化，提出了一種頜面部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度研究的新方法。

頜面部創(chuàng)傷評(píng)分優(yōu)點(diǎn)在于：①專業(yè)性強(qiáng)，無(wú)需患者自我評(píng)估，能夠較好控制評(píng)估結(jié)果的質(zhì)量；②能夠體現(xiàn)病情的嚴(yán)重程度，而且與救治難度具有相關(guān)性；③對(duì)顱頜面骨折情況評(píng)價(jià)較全面，解剖與功能兼而有之。缺點(diǎn)是：①無(wú)法對(duì)患者的容貌損毀情況進(jìn)行評(píng)估；②無(wú)法對(duì)創(chuàng)傷后遺留瘢痕和繼發(fā)畸形情況進(jìn)行評(píng)估；③對(duì)中面部和下面部創(chuàng)傷情況評(píng)估較多，但上面部創(chuàng)傷很少提及；④因著重考慮生存率和死亡率，故很少或基本不涉及對(duì)軟組織創(chuàng)傷情況評(píng)估，降低了對(duì)各器官的功能評(píng)估效果；⑤部分評(píng)價(jià)體系過(guò)于復(fù)雜，操作性低，不適合大樣本調(diào)查。

2 頭頸部惡性腫瘤生存質(zhì)量評(píng)估

頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)手術(shù)范圍大，導(dǎo)致嚴(yán)重的容貌毀損及功能障礙，對(duì)患者的基本生活能力、心理狀況、社交能力、工作等都產(chǎn)生極大的影響。近年來(lái)，頭頸外科不再僅僅將注意力放在癌癥患者生存率、治愈率及功能重建上，而是更多考察患者的生存質(zhì)量，并設(shè)計(jì)了多種考察生存質(zhì)量的調(diào)查工具。

歐洲癌調(diào)查治療組織的頭頸癌生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（EROTC-QLQ-H&N35）包含對(duì)疼痛、吞咽、感覺(jué)、講話、進(jìn)食、社交及性別等7個(gè)方面共35個(gè)問(wèn)題[24]，且已有2 000多名患者完成該問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)分析顯示其評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定，且能反映患者生存質(zhì)量的變化情況。癌治療后一般功能評(píng)價(jià)-頭頸癌（FACT-HN）包含功能良好、心情良好、社會(huì)家庭良好、身體良好及頭頸癌附加項(xiàng)等5個(gè)方面共27個(gè)問(wèn)題[25]，已對(duì)151名患者進(jìn)行了測(cè)試，證明了其評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定，且與患者實(shí)際病情一致。頭頸癌患者表現(xiàn)情況評(píng)估（PSS-HN）[26]是在咨詢了專家意見(jiàn)后建立的，著重于評(píng)價(jià)食量、言語(yǔ)及進(jìn)食等3種功能情況，測(cè)試后統(tǒng)計(jì)分析顯示其評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定，而且3個(gè)項(xiàng)目各自具有良好的穩(wěn)定性。頭頸部放療調(diào)查問(wèn)卷（HNRQ）專門為Ⅲ～Ⅳ期接受放射治療的頭頸癌患者設(shè)計(jì)[27]，包含皮膚、喉部、口腔炎、消化、能量、社會(huì)心理等6方面內(nèi)容共22個(gè)問(wèn)題，對(duì)專家與患者進(jìn)行雙盲法測(cè)試，證明其與專家意見(jiàn)具有相關(guān)性，且能反映患者病情的改變。放療生存質(zhì)量-頭頸癌（QOLRTI/H&N）也是為頭頸部接受放療的患者設(shè)計(jì)的[28]，包含疼痛、表情、講話、咀嚼和吞咽、味覺(jué)、咳嗽等7方面內(nèi)容共14個(gè)問(wèn)題，對(duì)34名患者測(cè)試后證明其評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定。密歇根大學(xué)頭頸部生存質(zhì)量（HNQOL）包括交談、疼痛、進(jìn)食和吞咽及情緒等4方面共20個(gè)問(wèn)題[29]，經(jīng)過(guò)測(cè)試證明其評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定，且較其他調(diào)查問(wèn)卷能更好地反映患者的真實(shí)情況。華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（UW-QOL）包括功能、軀體癥狀、一般社會(huì)功能等3個(gè)方面共10個(gè)問(wèn)題[30]，經(jīng)過(guò)測(cè)試證明其測(cè)試結(jié)果穩(wěn)定。

頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量調(diào)查優(yōu)點(diǎn)在于：①條目設(shè)置簡(jiǎn)單易懂，易于理解，無(wú)需醫(yī)師指導(dǎo)患者即可獨(dú)立完成，適用于大樣本調(diào)研，也可以對(duì)同一患者進(jìn)行多次調(diào)研，便于隨訪；②涵蓋了患者日常生活的各方面內(nèi)容，對(duì)患者面部功能毀損情況評(píng)估較全面，能夠體現(xiàn)哪些畸形會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，醫(yī)生在選擇手術(shù)先后次序時(shí)可供參考。缺點(diǎn)是：①缺乏對(duì)容貌毀損的具體評(píng)價(jià)；②調(diào)查內(nèi)容較注重于功能情況和社會(huì)心理情況，缺乏解剖學(xué)分類，無(wú)法從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度反映病情嚴(yán)重程度，與治療難度無(wú)關(guān)；③調(diào)查結(jié)果容易受患者心理因素、教育程度、合作度影響；④問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)主要對(duì)象為鼻咽癌、喉癌和甲狀腺癌患者，覆蓋面不夠廣。

另有一些學(xué)者設(shè)計(jì)了部分以觀察者為出發(fā)點(diǎn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前最為常用的客觀評(píng)估頭頸部惡性腫瘤患者術(shù)后面部情況的工具，是由Dropkin等[31]于1983年提出的毀容與功能障礙評(píng)級(jí)（D/D Scale），該評(píng)級(jí)系統(tǒng)咨詢了100名外科護(hù)士的意見(jiàn)，對(duì)11種頭頸部惡性腫瘤手術(shù)方法會(huì)造成的面部毀容和功能障礙進(jìn)行分級(jí)，分為重度、中度、輕度和無(wú)影響4個(gè)級(jí)別。但該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)僅適用于小部分病例，分級(jí)過(guò)于簡(jiǎn)單。隨著顯微外科的進(jìn)步，D/D Scale評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已不適合目前的臨床情況。Karz等[32]設(shè)計(jì)了一種毀容評(píng)級(jí)表供觀察者使用，該評(píng)級(jí)表綜合評(píng)定損毀面積、面頸部輪廓改變程度、面部表情障礙程度及毀損區(qū)域明顯程度等4方面內(nèi)容，分1～9級(jí)，并通過(guò)可靠性和有效性檢驗(yàn)。同時(shí)，Karz又設(shè)計(jì)了供患者使用的評(píng)分表，包括容貌和10種功能（咀嚼、交談、咽唾沫、吞咽、嗅覺(jué)、味覺(jué)、食量、口干、疲勞、疼痛）共11個(gè)項(xiàng)目計(jì)77分。雖然該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者面部的外觀畸形評(píng)定較為簡(jiǎn)單，但建立主觀和客觀兩套評(píng)估體系的方法值得參考。

3 面部損傷的司法評(píng)估

司法評(píng)定較為詳細(xì)地給出了“毀容”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如《人體輕微傷的鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》、《人體創(chuàng)傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體創(chuàng)傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《殘疾人實(shí)用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試用）》等。總結(jié)其中關(guān)于面部評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定大致分為兩種：10級(jí)傷殘?jiān)u定和顏面毀容嚴(yán)重程度評(píng)定。

面部10級(jí)傷殘?jiān)u定[33]涉及眼（外觀、視力），口（唇外觀、舌外觀、張口、進(jìn)食能力、咀嚼、語(yǔ)言功能、牙齒），耳（外觀、聽力），鼻（外觀、通氣），面部（瘢痕、色素改變、毛發(fā)），顱骨及顱腦創(chuàng)傷等各種頭面部創(chuàng)傷情況。

顏面毀容嚴(yán)重程度[34]中關(guān)于“毀容”評(píng)定涉及皮膚、毛發(fā)、眼瞼、耳、鼻、唇等6個(gè)器官，根據(jù)6個(gè)器官外觀畸形嚴(yán)重程度分為輕、中、重3度，對(duì)應(yīng)于7級(jí)、5級(jí)、3級(jí)傷殘。

司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)的是大眾的審美觀及大眾對(duì)“毀容”標(biāo)準(zhǔn)的理解。其優(yōu)點(diǎn)在于：①能夠反映“容貌毀損”的嚴(yán)重程度；②內(nèi)容全面，兼顧外觀和功能，10級(jí)傷殘基本涵蓋了所有的面部創(chuàng)傷情況；③符合公正客觀的司法要求，條目簡(jiǎn)單清晰，易于理解，解釋清楚，很少存在模棱兩可的情況。但是司法范疇和醫(yī)學(xué)范疇是有一定距離的，司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)重建外科而言缺乏專業(yè)性，與實(shí)際臨床上病情嚴(yán)重情況不相符，與救治難度不相符。

4 瘢痕評(píng)定

為了評(píng)估手術(shù)效果、瘢痕藥物有效性、研究瘢痕性質(zhì)等，一些學(xué)者建立了針對(duì)瘢痕的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

Smith等[35]建立了Own分級(jí)法，對(duì)瘢痕不規(guī)則程度、厚度、顏色、美學(xué)畸形度、整體畸形度共5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)級(jí)，其建立時(shí)所用的方法為后來(lái)的研究提供了范本。Sullivan等[36]建立了溫哥華燒傷瘢痕評(píng)級(jí)（VBSAS）法，是第一個(gè)針對(duì)燒傷瘢痕的評(píng)價(jià)工具，對(duì)色素、血管化、柔軟度、厚度共4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)級(jí)，但存在不能區(qū)分瘢痕的攣縮情況等缺點(diǎn)。Nedelec等[37]對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)，建立了溫哥華瘢痕評(píng)級(jí)（VSS）法，是目前最為常用的瘢痕評(píng)級(jí)方法，具有有效性及可靠性，但缺乏對(duì)瘢痕引起疼痛或瘙癢的評(píng)價(jià)。Yeong等[38]建立了西雅圖瘢痕評(píng)級(jí)（SSS）法，對(duì)瘢痕表面、厚度、邊緣高度、色差共4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)級(jí)，并且經(jīng)測(cè)試證明了其在評(píng)級(jí)者間具有一致性。Beausang等[39]建立了一套用于臨床、圖片、組織學(xué)的瘢痕評(píng)級(jí)系統(tǒng)。臨床包括顏色、光亮度、輪廓、變形、質(zhì)地等5個(gè)參數(shù)；圖片包括顏色、光亮度、輪廓、變形等4個(gè)參數(shù)；組織學(xué)包括表皮和真皮兩個(gè)層次評(píng)級(jí)。當(dāng)有超過(guò)9個(gè)觀察者進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)該評(píng)價(jià)系統(tǒng)具有較好的可靠性，而且臨床評(píng)級(jí)與組織學(xué)評(píng)級(jí)間具有很高的相關(guān)性。Draaijers等[40]建立了患者與觀察者瘢痕評(píng)級(jí)（POSAS）法?；颊咴u(píng)級(jí)包括顏色、柔軟度、厚度、凹凸度、瘙癢、疼痛等6個(gè)方面；觀察者評(píng)級(jí)包括血管化、色素、柔軟度、厚度、凹凸度等5個(gè)方面。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，觀察者評(píng)級(jí)受瘢痕的血管化、厚度、色素、凹凸度等影響較大，患者評(píng)級(jí)受瘙癢影響較大。Lindeboom等[41]在VSS法的基礎(chǔ)上，研究各因素對(duì)瘢痕整體外觀的影響，并對(duì)各參數(shù)予以權(quán)重（血管化×3，色素×4，厚度×3，表面×3，面積×1），得到量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)瘢痕進(jìn)行綜合評(píng)估。

雖然以上各種方法能夠從各方面評(píng)價(jià)瘢痕，但都是建立在小面積、固定部位的瘢痕上，而臨床醫(yī)生面對(duì)的瘢痕多是面積較大、部位不定的，所以這些評(píng)價(jià)方法的參考價(jià)值有限。

5 修復(fù)重建外科對(duì)面部畸形評(píng)估方法的研究現(xiàn)狀

Colville[42]于2000年提出應(yīng)建立一套屬于整復(fù)外科的評(píng)估畸形嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn)，以供手術(shù)效果評(píng)估和司法評(píng)估使用，并提出一些分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)供參考。他將畸形可見(jiàn)程度按照觀察者距離遠(yuǎn)近分為9個(gè)級(jí)別，另外還提出建立量化標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合3個(gè)要求：不受性別和年齡影響；身體各部位的畸形應(yīng)具有不同的標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)不受到患者心理狀況的影響。

Gardiner等[43]在數(shù)字圖像處理軟件的幫助下，將一個(gè)黑點(diǎn)加到各種年齡、性別的正常人面部的各個(gè)部位，并在網(wǎng)絡(luò)上請(qǐng)大眾給予嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)，目的是研究觀察者對(duì)面部畸形患者的容貌評(píng)價(jià)會(huì)受到哪些因素的影響。其結(jié)論是：在面部畸形完全相同的情況下，對(duì)于不同年齡、性別的患者，觀察者給出的畸形嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)會(huì)有所不同，依次為（從輕到重）老年男性-年輕男性-男孩-老年女性-年輕女性-女孩；如果同一種畸形發(fā)生在同一患者面部的不同分區(qū)，觀察者給出的畸形嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)也會(huì)有所不同，依次為（從輕到重）側(cè)臉-前額-頰部-眼睛-嘴-鼻子。Gardiner的結(jié)論提示我們：①在針對(duì)面部畸形的研究中，應(yīng)該減少年齡和性別對(duì)結(jié)果的影響；②面部各器官對(duì)于整體容貌所占比重是不同的。

綜上所述，建立具有整復(fù)外科特點(diǎn)的面部畸形嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)體系應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①評(píng)價(jià)內(nèi)容全面，包括美學(xué)、解剖學(xué)和功能學(xué)；②與病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，與救治復(fù)雜程度具有相關(guān)性；③能夠反映術(shù)前術(shù)后差異，以評(píng)估手術(shù)效果；④建立之初，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)應(yīng)易于獲得，評(píng)分所需數(shù)據(jù)在常規(guī)醫(yī)療記錄中即可取得，便于大樣本統(tǒng)計(jì)；⑤方法簡(jiǎn)便，易于掌握，但考慮到整復(fù)外科患者絕大多數(shù)都接受擇期手術(shù)，也可以使用較復(fù)雜的評(píng)價(jià)體系，但該方法在計(jì)算機(jī)輔助下應(yīng)能夠簡(jiǎn)單化。

除了客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)該另外建立供患者使用的主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以便于術(shù)后隨訪。

[1]Kelly M,Butler PEM.Patient selection for facial transplantation I:anatomical and surgical considerations[J].Int J Surg,2004,2: 114-116.

[2]Rankin M,Borah GL.Perceived functional impact of abnormal facial appearance[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(7):2140-2146.

[3]Futran ND,Farwell DG,Smith RB,et al.Definitive management of severe facial trauma utiliaing free tissue transfer[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery,2005,132(1):75-85.

[4]Spence RJ.An algorithm for total and subtotal facial reconstruction using an expanded transposition flap:a 20-year experience[J]. Plast Reconstr Surg,2008,121(3):795-805.

[5]Facial Transplantation Working Party Report[S].London:The Royal College of Surgeons of England,2003.

[6]American Association for Automotive Medicine[S].The Abbriviated Injury Scale,1990 Revision.Des Plaines,IL 1990.

[7]Baker SP,O’Neill B,Haddon W Jr,et al.The injury severity score:a method for describing patients with multiple injures and evaluating emergency care[J].J Trauma,1974,14:187-196.

[8]Tatic M,Komarcevic A,Borisev V.Scoring system for evaluating injury severity[J].Med Pregl 2000,53:521-525.

[9]Boyd CR,Tolson MA,Copes WS.Evaluating trauma care:the TRISS method.Trauma Score and the Injury Severity Score[J].J Trauma,1987,27:370-378.

[10]Champion HR,Copes WS,Sacco WJ,et al.A new characterization of injury severity[J].J Trama,1990,30:539-545.

[11]Osler T,Tutledge R,Deis J,et al.ICISS:an international classification of disease-9 based injury severity score[J].J Trauma,2001, 50(3),586-587.

[12]TepasⅢJJ,Mollitt DL,Talbert JL,et al.The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child[J].JPediatr Surg,1987,22:14-18.

[13]王津惠,劉懋卿.頜面創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分的研究現(xiàn)狀與展望[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(4):234-237.

[14]葉柄飛,楊旭東,徐耀明,等.頜面部損傷量化評(píng)分的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志,1996,12:6.

[15]薄斌,顧曉明,周樹夏.頜面部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的改進(jìn)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(3):178-180.

[16]葛成,何黎升,顧曉明,等.改良面部損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法評(píng)價(jià)頜面部創(chuàng)傷1134例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17:275-276.

[17]薄斌,周樹夏,顧曉明.建立具有?？铺攸c(diǎn)的頜面部損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17:440.

[18]李戎軍,劉彥普,石照輝,等.三種創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)頜面創(chuàng)傷評(píng)估的比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29:66-68.

[19]Zhang J,Zhang Y,EI-Maaytah M,et al.Maxillofacial injury severity score:proposal of a new scoring system[J].Int J Oral maxillofac Surg, 2006,35:109-114.

[20]張杰,張益,周煉,等.口腔頜面部創(chuàng)傷院內(nèi)評(píng)分的初步研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,39:367-369.

[21]葛成,何黎升,顧曉明,等.1702例頜面部損傷嚴(yán)重程度的量化研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17:71-73.

[22]程洋,薄斌,何黎升,等.頜面部解剖損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估研究[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2007,5:139-142.

[23]薄斌,周樹夏.創(chuàng)建中國(guó)人頜面創(chuàng)傷評(píng)分及創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)的思考[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41:577-578.

[24]Bjordal K,Hammerlid E,Ahlner-Elmqvist M,et al.Quality of life in head and neck cancer patients:validation of the European Organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-H&N35[J].J Clin Oncol,1999,17:1008-1019.

[25]D′Antonio LL,Zimmerman G,Cella DF,et al.Quality of life and functional status measures in patients with head and neck cancer [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122:482-487.

[26]List MA,Ritter-Sterr C,Lansky S.A performance status scale for head and neck cancer patients[J].Cancer,1990,66:564-569.

[27]Browman GP,Levine M,Hodson I,et al.The head and neck radiotherapy questionnaire:a morbidity/Quality-of-Life instrument for clinical trials of radiation therapy in locally advanced head and neck cancer[J].J Clin Oncol,1993,11:863-872.

[28]Trotti A,Johnson D,Gwede C,et al.Development of a head and neck companion module for the quality of life-radiation therapy instrument(QOL-RTI)[J].Int J radiation BIol Phys,1998,42:257-261.

[29]Terell JE,Nanavati KA,Escalmado RM,et al.Head and neck cancerspecific quality of life:instrument validation[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123:1125-1132.

[30]Hassan SJ,Weymuller EA Jr.Assessment of quality of life in head and neck cancer patients[J].Head Neck,1993,15:485-496.

[31]Dropkin MJ,Malgady RG,Scott DW,et al.Scaling of disfigurement and dysfunction in postoperative head and neck patients[J].Head Neck Surg,1983,6:559-570.

[32]Katz M,Irish J,Devins G,et al.Reliability and validity of an observer-rated disfigurement scale or head and neck cancer patients [J].Head and neck,2000,22(2):132-141.

[33]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定(GB/T16180-1996)[S].1996年.

[34]最高人民法院.人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].2005年.

[35]Smith Gm,Tompkins DM,Bigelow ME,et al.Burn-induced cosmetic disfigurement:cant it be measured reliably[J].J Burn Care Rehabil, 1988,9:371-375.

[36]Sullivan T,Smith J,Kermode J.Rating the burn scar[J].J Burn Care Rehabil,1990,11:256-260.

[37]Nedelec B,Shankowsky HA,Tredget EE.Rating the resolving hypertrophic scar:comparison of the vancouver scar scal and scar volume[J].J Burn Care Rehabil,2000,21:205-212.

[38]Yeong Ek,Mann R,Engrav Lh,et al.Raing the burn scar[J].J Burn Care Rehabil,1990,18:353-355.

[39]Beausang E,Floyd H,Dunn KW,et al.A new quantitative scale for clinical scar assessment[J].Plast Reconstr Surg,1998,102: 1954-1961.

[40]Draaijers JL,Tempelman FR,Botman YAM,et al.The patient and observer scar assessment scale:a reliable and feasible tool for scar evaluation[J].Plast Reconstr Surg,2004,113:1960-1965.

[41]Lindeboom J,van Coppenraet E,Kuijper E,et al.Interpretation and precision of the observer scar assessment scale improved by a revised scoring[J].J Clinical Epidemiology,2008,61:1289-1295.

[42]Colville J.Towards the quantification of disfigurement[J].Br J Plast Surg,2000,53:84.

[43]Gardiner M,Topps A,Richardson G,et al.Differential judgements about disfigurement:the role of location,age and gender in decisions made by observers[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,[Epub ahead of print].

本刊協(xié)辦單位名錄

上海威寧整形制品公司 四川西蟬整形美容醫(yī)院

上海迪加科技有限公司 中山市冠鷹醫(yī)療器械制造有限公司

上海索康醫(yī)用材料有限公司 奇致激光技術(shù)（中國(guó)）有限公司

蔡司光學(xué)儀器（上海）國(guó)際貿(mào)易有限公司 上?？祵幑枘z制品有限公司

北京科儀真燕山醫(yī)療技術(shù)有限公司 蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司

R622

B

1673－0364（2009）04－0231－04

2009年4月12日；

2009年5月28日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.016

2007年度公益性衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目（200802014）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

李青峰。